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【病例】刚出生的宝宝为什么会反复低血糖?

2018-5-1 作者:杨琳,杨晓燕,石晶,熊英   来源:MedSci原创 我要评论2
Tags: 病例  CHI  



这是一个出生24天的女婴,患儿生后1 h 监测血糖0.6 mmol/L,住当地医院治疗后仍反复低血糖发作,并出现嗜睡、反应差。为求进一步治疗,转入我院。

患儿为G1P1,孕38+2 周剖宫产娩出,出生体质量4.8 kg,无宫内窘迫及窒息史。母孕期合并妊娠期糖尿病。父母亲均无糖尿病家族史,非近亲结婚。

入院体格检查:体温36.5℃,心率131 次/min,呼吸40 次/min,血压70/42 mmHg,体质量5.33 kg。反应差,未见皮疹及皮下出血。心肺腹体检未见异常。肌张力可,原始反射可引出。

入院后予静脉输注葡萄糖,速度约为8 mg/(kg·min),配合母乳喂养仍反复低血糖发作。多次实验室检查示血糖波动在2.38 ~ 3.79 mmol/L,胰岛素波动在38.5 ~ 196.8 μIU/mL。肝功能检查示丙氨酸转氨酶(ALT) 234 U/L,天冬氨酸转氨酶(AST) 186 U/L。血常规、血气分析、血电解质、乳酸、血氨、血脂、尿素、丙酮酸、β- 羟丁酸、皮质醇、TORCH全套检查均无明显异常。

腹部CT平扫未见异常。头颅磁共振成像(MRI)示双侧顶枕叶和胼胝体背部异常信号影,提示低血糖脑损伤改变可能。临床高度怀疑CHI。

经家长知情同意后,采集患儿EDTA抗凝血2 mL送至复旦大学附属儿科医院分子诊断中心进行基因检查。对外周血基因组DNA提取后进行PCR扩增及测序,并与标准序列对比,发现ABCC8单一杂合突变位点(p.R1538Q),碱基改变为c.4613G > G/A,确诊为CHI。



确诊时患儿葡萄糖输注速度为10 mg/ (kg·min),配合母乳喂养、加用生长抑素10 μg/(kg·min),静脉葡萄糖输注速度逐渐降至5 mg/(kg·min);5 d后停用生长抑素,改为口服二氮嗪(25 mg/次,每天2次)、氢氯噻嗪及硝苯地平,患儿血糖逐渐正常,提示二氮嗪治疗有反应,逐渐减停静脉葡萄糖输注后出院。

患儿出院后继续服用二氮嗪(25 mg/ 次,bid);家庭自行监测血糖均正常。3 月龄Gesell 发育量表评估:动作能发育商(developmental quotient,DQ)79、应物能DQ 63、言语能DQ 68、应人能DQ 70,开始神经康复训练。5 月龄Gesell 发育量表:动作能DQ 84、应物能DQ 65、言语能DQ 70、应人能DQ 80,仍遗留有轻微脑损伤。6 月龄空腹胰岛素 4.44 μIU/mL,同步血糖4.0 mmol/L ;腹部彩色超声未见异常。目前患儿仍持续口服二氮嗪(20 mg/ 次,bid),血糖均正常,仍在随访中。因经济原因父母未行基因检查。

▍讨论

一旦临床考虑CHI,应尽快完善患儿及父母的基因检查。早期完善基因检查能帮助确诊CHI,也可预估二氮嗪治疗反应。同时对基因检查提示局灶性病变者也可考虑手术治疗。但目前50%CHI尚未发现具体的基因突变,且其基因突变的遗传方式并不严格遵守经典遗传模式;即使检测到基因突变,也不一定能准确代表CHI的基因突变类型或明确其遗传方式,同种基因突变可能有不同临床表型,病变类型也可能不同。因而在血糖控制和完善基因检查后仍应进行二氮嗪试验性治疗,将基因结果结合二氮嗪试验性治疗反应、临床表现、实验室检查、影像学检查综合判断,才能为CHI制定最佳的远期临床管理策略。

本例患儿生后早期即出现反复发作的严重低血糖,基因检测发现ABCC8 单一杂合突变位点(p.R1538Q),确诊CHI。查人类基因突变数据库(human gene mutation database,HGMD)为显性遗传突变,表现为轻型CHI,二氮嗪治疗有效。该基因突变既往已报道2 个家族共3 例新生儿,均为男性,生后即发病。2 例患儿为大于胎龄儿,需使用二氮嗪治疗,另1 例体质量正常,未用二氮嗪治疗病情就得以控制。提示CHI基因表观型的异质性。我国的CHI 基因分析研究显示,我国突变类型与KATP 通道相关的ABCC8、KCNJ11 基因突变常见,其中ABCC8基因突变最常见,与国外报道相同;不同之处在于我国父源性遗传ABCC8、KCNJ11 单基因突变最常见,超过一半患儿被证实为局灶性病变,且二氮嗪治疗反应较好。

CHI 二氮嗪治疗起效慢、反应不确定,早期可能难以控制低血糖,因而应尽早完善CHI 患儿及父母的基因检查,协助判断二氮嗪可能的治疗反应,指导CHI临床管理。且基因检查还具有遗传咨询及产前诊断价值。此外,目前约50%CHI 仍未发现相应的基因突变,积极完善基因检查并建立CHI 基因数据库,才能更好地认识基因突变与CHI的关系。

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虈亣靌

值得点赞!认真学习.应用于实践!谢谢分享给广大同好!

(来自:梅斯医学APP)

2018-5-1 21:34:53 回复

戒馋,懒,贪

谢谢分享学习了

(来自:梅斯医学APP)

2018-5-1 20:38:17 回复

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