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病例分享:房颤射频消融术后的惊险一刻——迟发心脏压塞

2018-2-14 作者:天津医科大学总医院心内科 郭一凡 李洪仕   来源:中国医学论坛报今日循环 我要评论0
Tags: 房颤  射频消融  心脏压塞  
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夜幕降临,导管室的电生理手术都已结束,在同事们卸下一天的疲惫开始休息时,住院总医师却决不能放松警惕,危机往往在此时发生,我便经历过这样一个病例。

接到护士报告9床病人突发胸闷、气短伴随恶心、干呕。我迅速赶至病房并翻阅病历:患者女性40岁,因“心悸6年,加重1周”来院,既往无高血压糖尿病史,无冠心病、脑血管病史,无吸烟史,偶有饮酒。

患者6年间间断发作心悸,2年前确诊阵发性心房颤动(简称房颤),应用β受体阻滞剂及普罗帕酮控制。因近一周来心悸症状较前发作频繁入院治疗,并于今日行射频消融术,手术顺利,手术结束时血压、心率正常,已返回病房近4小时。半小时前患者出现烦躁不安,住院医师查看病人生命体征并行心电图检查未见明显异常,后患者出现胸闷气短进行性加重,血压逐渐下降。

入院检查:超声心动图示左房前后径29mm,左室射血分数0.70,其余各心房心室结构未见明显异常;经食道超声未见血栓;血常规、凝血功能、肝肾功能和电解质等均无明显异常。

到床旁观察患者:急性面容,呼吸急促,烦躁不安,四肢皮肤湿冷;心电监护提示:窦性心动过速,心率108bpm,血压78/50mmHg,呼吸25次/分,血氧饱合度90%。我脑中飞速思考造成患者症状和血压降低的原因:急性心脏压塞?迷走神经反射?出血性休克?肺栓塞?急性心肌梗死致心源性休克?

进一步的查体为我揭示了答案:患者颈静脉怒张;脉搏细弱,心电监护可见脉搏波形随呼吸波形规律变化,吸气时脉搏波形显著减低;听诊心音遥远,心搏减弱。此时住院医生将做好的心电图递到我手上,心电图较术前未见明确ST-T改变,但肢导联电压较前降低,尤以I导联明显(图1)。目前的证据均指向射频消融术后常见并发症之一——急性心脏压塞!



图1 患者胸闷发作时心电图(B)与术前心电图(A)比较

飙升的肾上腺素和平时的训练支撑着我迅速展开行动。立即行床旁超声心动,结果显示:患者中量心包积液,剑突下切面可见液性暗区18mm,右室舒张期可见塌陷征,提示心脏压塞(图2)。



图2 紧急床旁超声心动图检查结果

针对急性心脏压塞的治疗措施马上以十万火急的速度展开,予多巴胺升压同时快速补液维持生命体征稳定,鱼精蛋白中和肝素,急诊化验血常规、凝血功能,并分秒必争的行心包穿刺准备。

选择剑突下与左肋缘相交的夹角处为穿刺点,局麻后穿刺针刺入,1cm、2cm……5cm一股血性积液抽出,一块石头落地,快速地依次送入导丝、引流管,继续抽液引出不凝血共330ml。复查床旁超声:剑突下切面显示心包腔内可见3mm液性暗区,较前明显减少,右室形态恢复正常(图3)。



图3 心包穿刺后超声心动图检查结果

心包穿刺后患者胸闷、气短症状明显缓解,四肢皮温恢复正常,监护示心率波动于94~102 bpm,血压波动于119~130/74~85mmHg,血氧饱合度98~100%,脉搏波恢复规整波形,查体脉搏均匀有力,强弱一致,颈静脉怒张消失。后续持续补液并减慢液速,停用低分子肝素,并暂缓加用华法林等治疗。

之后患者多次复查床旁超声未再见心包积液量增加,病情转危为安。事后回想,倘若当时未对患者症状引起重视,不能及时识别急性心脏压塞,或没有进行心包穿刺引流,患者的结局将不堪设想。

知识点回顾

1. 房颤经导管射频消融术的并发症

2016 ESC房颤管理指南给出的数据显示:房颤病人首次行经导管射频消融的平均住院日约为3d,术后各种并发症的总发生率为5%~7%,其中2%~3%的患者将出现可能危及生命的并发症,但大多数患者经过及时且恰当的处理都可转危为安,总死亡率仅为0.2%。最严重的并发症为卒中/TIA(1%)、心脏压塞(1~2%)、肺静脉狭窄和心房-食管瘘(详见表1)。

住院医师能否及时识别并正确处理手术并发症是房颤病人围手术期管理的重要一环,将直接关系到患者的预后。

表1 房颤导管消融围术期并发症



摘自Kirchhof P, et al. European Heart Journal, 2016,18(11):1609-1678

2. 急性心脏压塞的识别

心脏压塞是房颤经导管射频消融术的常见并发症,发生率1%~2%,病情凶险,快速识别心脏压塞将成为能否挽救患者生命的关键,恰当及时的心包穿刺引流通常可以使患者转危为安。

症状:突发的呼吸困难、胸闷气短为主要症状,烦躁不安通常是早期出现的预警信号。

生命体征:初期心率先加快,常表现为窦性心动过速,以后出现心动过缓甚至停搏;血压下降,收缩压下降明显且脉压差减小;呼吸急促,频率加快;血氧降低,监护脉搏波形可见随呼吸规律性的增高和减低。

体格检查:心源性休克表现,外周皮温减低,颈静脉怒张,吸气时明显,脉搏呈奇脉,听诊心音遥远,心搏动弱。

Beck三联征:(1)心音遥远,心搏动减弱;(2)静脉压升高>15cm H2O,颈静脉扩张;(3)动脉压降低,脉压减小。

心电图:QRS波群呈低电压表现,亦可出现电交替现象。

床旁超声心动:床旁超声心动对于心脏压塞的诊断具有“一锤定音”的作用,常用切面为剑突下切面,影像上可见液性暗区及心脏受压,床旁超声还可以为接下来将要进行的心包穿刺定位,并对进针角度及深度进行指导。

3. 心脏压塞管理策略

根据2014年发布的ESC《心脏压塞紧急管理分类策略立场声明》提示,一旦确诊心脏压塞,应及时根据心脏压塞病因,临床表现及影像学表现进行危险分层,并根据其结果进行恰当的处理。

首先应行即刻分类,如出现以下五种情况应立即进行紧急手术而不再进一步评分:(1)A型主动脉夹层;(2)急性心肌梗死后心室游离壁破裂;(3)新近胸部创伤;(4)不稳定败血症患者出现脓性积液;(5)经皮途径不能处理的多房积液。

如不属于上述情况,则根据病因、临床表现和影像学表现进行快速评分(图4),评分≥6分需行紧急心包穿刺术,<6分心包穿刺术可推迟至12~48h内进行。



图4 心脏压塞紧急评价及处理流程
引自RistićA D, et al. European Heart Journal, 2014,35(34):2279.

4. 心包穿刺术

当发生急性心脏压塞时,及时恰当的心包穿刺引流是解除心脏压塞的有效手段。

适应症与禁忌症:心包穿刺并非绝对安全,其并发症包括心肌或冠状动脉损伤、严重心律失常、气胸和腹部器官损伤等,严重者可导致患者死亡。故严格把控其适应症与禁忌症十分重要。适应症:(1)解除心脏压塞;(2)明确心包积液性质以明确诊断及指导治疗;(3)心包腔内给药。禁忌症:(1)严重出凝血障碍;(2)穿刺部位感染或合并菌血症或败血症者;(3)不能很好配合手术操作的患者。

穿刺点选择:常用穿刺点为(1)剑突下与左肋缘相交的夹角处;(2)左第五肋间心浊音界内侧1~2 cm处(图5);有条件时应在超声指导下选择穿刺点和调整进针角度、深度避免损伤心肌和冠状动脉。



图5 心包穿刺穿刺点选择与指向

操作步骤:(1)患者取平卧位或半卧位,嘱患者尽量避免咳嗽及深呼吸;(2)常规消毒铺巾,局部麻醉,于预先超声定位好的穿刺点及角度负压缓慢进针,同时注意心电监护或穿刺针连接心电图V1导联监测心电图,如发现ST段抬高或P-R段抬高或出现室性早搏则提示针尖触及心肌应立即停止进针;(3)若回抽出心包积液则提示进入心包腔,抽出心包积液或置管引流(图6)。



图6 心包穿刺过程示意图

专家点评

蔡衡副主任医师

这是一例心房颤动(简称房颤)射频消融术后迟发心脏压塞的病例,从这个病例中,我们可以得到如下的经验和教训:

1. 术后24h内出现的各种异常现象,都首先要考虑是否与介入手术操作相关,这是多数手术并发症发生的高峰时段。此外,心房食道瘘平均出现于消融术后19.3 d(短至术后6 d,长至术后59 d),肺静脉狭窄常见于环肺静脉隔离术后3~6月;同时,由于存在消融损伤“延迟效应”和术后抗凝等因素,一些急性并发症(如股动静脉瘘和心脏压塞)也可延迟至术后1周甚至1月才出现,因此各级医护人员还应警惕各种延迟出现的并发症,并做好患者宣教。

2. 房颤的射频消融术由于其操作的复杂性,并发症的发生率较其它心律失常为高,而心脏压塞是房颤消融最常见的严重并发症。不仅是手术医生,心内科各级医生都应对急性心脏压塞有足够的认识和处理能力。

3. 房颤消融术后出现的严重低血压首先要考虑急性心脏压塞,但需要与迷走神经反射相鉴别。

4. 术中导管室内出现的急性心脏压塞往往容易发现和处理,但返回病房后出现的迟发心脏压塞往往被忽视或发现延迟,使患者面临严重危险,因此其危害更大。

5. 处理介入术后急性心脏压塞的关键是要早期发现和早期处理,心包穿刺引流是最关键的抢救措施。

6. 房颤消融术后,即使下台时患者的血压和生命指征平稳,也应当常规监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征,而对于病房的“一线”值班医生和护理人员,心中一定要有“迟发”心脏压塞的概念,及时早期发现是一切成功治疗的基础。



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