国内首例87岁CABG同期AVR术

讯 近日，在北京友谊医院心外科接受冠状动脉旁路移植术（CABG）同期心脏瓣膜置换术（AVR)的87岁郭老先生欣喜地向笔者讲述是北京友谊医院的专家们让他摆脱了多年疾病的困扰。乐观又风趣的老人说自己术后的感觉就像排除掉了身体里的定时炸弹一样，感到身心愉悦，快乐无比。他连连竖起大拇指夸赞他身边的医护人员并抱拳表示感谢。

多年疾患 病情危重

郭老先生5年前无明显诱因间断出现胸闷症状，且活动后加重，休息后好转，含用硝酸甘油后可缓解，偶有夜间憋醒，感气短，先后多次行心脏冠状动脉支架手术治疗。

近1个月来，老人病情逐渐加重，步行20-30米后即出现胸闷胸胀感，夜间亦经常有胸痛发作。于2015年1月23日入院治疗，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、三支血管病变(累及LAD LCX RCA)心功能III级(NYHA分级)、血脂代谢异常、乙型肝炎、丙型肝炎。脑血流图检查显示左侧大脑后动脉高流速，脑动脉硬化改变，双侧颈动脉硬化改变。心肌核素显像提示，左室后壁呈明显缺血表现。超声心动图检查提示主动脉瓣中重度狭窄及关闭不全，左心室室壁明显增厚，二尖瓣亦有轻中度关闭不全。心脏中心李虹伟主任组织专家反复讨论、论证进一步治疗方案，并向患者交代冠脉造影检查的风险。

1月30日，心脏内科为患者复查冠脉造影，结果显示3支血管病变(累及LAD、LCX、RCA)，病变严重，不适合安放支架及球囊扩张治疗，且同时存在严重的心脏瓣膜病变。患者家属及本人意见强烈要求接受手术治疗。

勇担风险 挑战极限

心外科张永主任医师查房后认为，患者诊断明确，有手术适应症。但80以上患者的冠状动脉旁路移植术合并主动脉瓣手术在国内尚无文献报道，而国外文献报道手术整体死亡率为9.7%，手术早期死亡率8.2%,中期由于各种并发症的发生，平均死亡率达10.8%。术后ICU停留时间及住院时间均远高于其他年龄组患者。该患者的手术风险极大，但如果不实施手术，患者严重的主动脉瓣狭窄及冠状动脉病变，将随时有猝死可能。国外统计数据表明，80岁以上年龄组术后1,3,5,10年的平均生存率分别为83.2%，72.9%，60.8%，25.7%。医生向患者及家属反复交代了病情及手术风险，患者及家属依然态度坚决，这也为医者决定手术增添了极大的信心。

经过各项术前检查和缜密准备后，心外科张永主任，麻醉科田鸣主任和手术室王菲护士长制定了周密和切实可行的手术计划及术后管理策略。在麻醉科手术室的密切配合下，心外科张永团队为患者成功实施了冠状动脉旁路移植术同期心脏瓣膜置换术。术中可见主动脉瓣病变严重，升主动脉明显扩张，主动脉壁薄，冠状动脉病变广泛，需完全再血管化，手术难度极大。术中共搭桥四支，切除病变瓣膜组织，于主动脉瓣瓣环处置入一枚生物瓣。

张永主任及其团队克服多重困难，成功地完成了这一高难度手术。术后在心外科ICU医护团队的精心治疗下，患者度过了危险期，顺利康复，无任何手术并发症发生，术后5天即可下地活动，术后10天出院。

多科合作 攻克难关

联合国的统计数据表明，至2050年，80岁以上人群的数量将5.5倍于2000年，达3.79亿。而主动脉瓣狭窄是高龄患者最常见的瓣膜病变，这类患者中40-60%合并有冠状动脉病变。

随着我国社会老龄化的到来，这类患者的诊治工作也日趋严峻。张永心脏外科团队近年来已顺利完成了近百例80岁以上患者的冠状动脉搭桥手术，其中数例为冠状动脉搭桥同期瓣膜替换手术，手术均获成功，为超高龄心脏外科手术积累了丰富的临床经验，在手术方法和心脏保护方面有独到之处。87岁的郭老成为目前国内接受此类心脏瓣膜置换同期冠状动脉搭桥手术的最大年龄患者。

提及手术治疗经验，张永主任谈到，合理的手术设计，不断优化的心脏保护策略和制定完善的围手术期治疗、康复计划尤为重要。彻底矫治心内结构病变及完全再血管化是手术的关键，心外科体外循环采用持续主动脉根部顺行灌注、经桥血管顺行灌注结合经冠状静脉窦逆行灌注含血心肌保护液的联合心肌保护策略，有效减少了心肌缺血及再灌注损伤;术中持续使用超滤技术，大大减少了全身炎症反应的程度。高龄患者乳内动脉的应用，对于远期生存质量也起着至关重要的作用。近年来，心外科不断关注国外同行最新进展，正在探索使用免缝合式主动脉瓣的使用，从而进一步缩短体外循环时间及手术时间;以及经皮或经心尖主动脉瓣植入同期冠状动脉支架植入治疗，探索达到更小创伤及更佳治疗效果的治疗方法。