顾复生：治疗顽固高血压更佳方法RDN？
2012-07-26 邓涛 中国医学论坛报
近30年来，全球心血管病专家及医师们十分重视高血压病的防治工作，民众对自己血压的知晓率大大提高，多种降压药物的广泛应用使高血压的控制率也有很大提高，临床上不伴有靶器官损伤的难治性高血压明显减少。由澳大利亚研究者报告的RDN方法比起60年前的交感神经节切除术虽然操作简单，但我们对这一介入术的理论、研究方法、短期及长期疗效、靶器
近30年来，全球心血管病专家及医师们十分重视高血压病的防治工作，民众对自己血压的知晓率大大提高，多种降压药物的广泛应用使高血压的控制率也有很大提高，临床上不伴有靶器官损伤的难治性高血压明显减少。由澳大利亚研究者报告的RDN方法比起60年前的交感神经节切除术虽然操作简单，但我们对这一介入术的理论、研究方法、短期及长期疗效、靶器官保护等方面的作用持审慎态度。国内一些介入医师使用心腔内射频导管器械进行RDN，直接用于某些高血压患者，在很大程度上引起了医务界的困惑和不安，首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心的顾复生对这一介入方法有以下疑问。
1. Symplicity HTN-1研究没有规范的设立对照组，而Symplicity HTN-2研究的对照组设计也不严格，因此不能排除精神心理因素对试验一级终点（诊室坐位血压）的影响。此外Symplicity HTN-1研究把服用可乐定、莫索尼定、利美尼定等中枢交感神经抑制剂者排除在外，Symplicity HTN-2研究中介入治疗组仅有20%的患者术后服用降压药物种类减少。上述2项研究总体上显示介入治疗术后患者的用药种类和剂量较术前并无显著减少，患者的经济负担和药物负担并未减轻。
2. 肾血流量的自身调节在一定范围内（平均动脉收缩压在80 mmHg~180 mmHg之间）可保持一个稳定水平，主要依靠调节肾小球入球动脉和出球动脉的舒缩来调节肾血流量，而并不依靠肾动脉的舒缩来调节。因此，即使对肾动脉交感神经消融也无法影响到交感神经对皮质肾单位入球动脉的收缩、颗粒细胞释放肾素激活RAAS系统及肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质的调节，而这些都与高血压形成和长期持续机制密切相关。
3. 机体中等动脉包括肾动脉交感神经末梢广泛分布于动脉壁外膜，仅消融肾动脉外膜能控制全身的血压调控吗？
4. RDN需要对肾动脉长、短轴6个部位进行消融，每个部位消融时间约2分钟，消融能量透过血管内皮细胞层、平滑肌中层后至外膜，因此会损伤肾动脉全层，进而会导致原来正常的肾动脉结构受损甚至发生损伤性狭窄，对患者的医疗健康极为不利，因此，其长期安全性十分令人担忧。
5. 皮克林（Pickering）等人的研究早已证明了交感神经节切除术治疗高血压的远期疗效并不优于药物治疗高血压。
6. 高血压是慢性病，而RDN不是高血压的根治术，而且还伤害本来正常的肾动脉整体结构，因此不是一种人性化的治疗方法。
7. 对于难治性高血压患者应强调个体化治疗，首先应立足于排除测量误差、“白大衣高血压”、提高患者服药依从性、改变患者生活方式和饮食结构以及积极寻找继发性高血压疾病的原则上来。应反对滥用射频技术，避免对患者造成二次医疗伤害。
综上所述，目前RDN在没有充分的基础和临床前研究（包括肾动脉和交感神经的解剖、生理关系，肾动脉交感神经末梢在整体高血压发生发展中的地位等详尽研究）情况下，用介入方法对如此重要的肾动脉内皮消融损伤是不符合治疗原则的。众所周知，任何一支血管内皮随意人为的损伤是一种灾难性、不可以接受的治疗方法。我们急切呼吁同道共同关注这一介入方法的合理性。
1. Symplicity HTN-1研究没有规范的设立对照组，而Symplicity HTN-2研究的对照组设计也不严格，因此不能排除精神心理因素对试验一级终点（诊室坐位血压）的影响。此外Symplicity HTN-1研究把服用可乐定、莫索尼定、利美尼定等中枢交感神经抑制剂者排除在外，Symplicity HTN-2研究中介入治疗组仅有20%的患者术后服用降压药物种类减少。上述2项研究总体上显示介入治疗术后患者的用药种类和剂量较术前并无显著减少，患者的经济负担和药物负担并未减轻。
2. 肾血流量的自身调节在一定范围内（平均动脉收缩压在80 mmHg~180 mmHg之间）可保持一个稳定水平，主要依靠调节肾小球入球动脉和出球动脉的舒缩来调节肾血流量，而并不依靠肾动脉的舒缩来调节。因此，即使对肾动脉交感神经消融也无法影响到交感神经对皮质肾单位入球动脉的收缩、颗粒细胞释放肾素激活RAAS系统及肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质的调节，而这些都与高血压形成和长期持续机制密切相关。
3. 机体中等动脉包括肾动脉交感神经末梢广泛分布于动脉壁外膜，仅消融肾动脉外膜能控制全身的血压调控吗？
4. RDN需要对肾动脉长、短轴6个部位进行消融，每个部位消融时间约2分钟，消融能量透过血管内皮细胞层、平滑肌中层后至外膜，因此会损伤肾动脉全层，进而会导致原来正常的肾动脉结构受损甚至发生损伤性狭窄，对患者的医疗健康极为不利，因此，其长期安全性十分令人担忧。
5. 皮克林（Pickering）等人的研究早已证明了交感神经节切除术治疗高血压的远期疗效并不优于药物治疗高血压。
6. 高血压是慢性病，而RDN不是高血压的根治术，而且还伤害本来正常的肾动脉整体结构，因此不是一种人性化的治疗方法。
7. 对于难治性高血压患者应强调个体化治疗，首先应立足于排除测量误差、“白大衣高血压”、提高患者服药依从性、改变患者生活方式和饮食结构以及积极寻找继发性高血压疾病的原则上来。应反对滥用射频技术，避免对患者造成二次医疗伤害。
综上所述，目前RDN在没有充分的基础和临床前研究（包括肾动脉和交感神经的解剖、生理关系，肾动脉交感神经末梢在整体高血压发生发展中的地位等详尽研究）情况下，用介入方法对如此重要的肾动脉内皮消融损伤是不符合治疗原则的。众所周知，任何一支血管内皮随意人为的损伤是一种灾难性、不可以接受的治疗方法。我们急切呼吁同道共同关注这一介入方法的合理性。
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