CA Cancer J Clin:(1990-2015)25年抗癌历程:长路漫漫,上下求索

2016-05-25 佚名 医脉通

早在1996年,美国癌症协会(American Cancer Society , ACS)理事会为美国的抗癌实践设定了一个雄心勃勃、近乎“伟大”的目标:到2015年时,癌症死亡率与1990年相比下降50%。当初,设定这一目标并不是盲目的乐观。由于戒烟运动、癌症筛查和治疗措施的持续加强,美国肿瘤领域的专家学者感觉到,癌症死亡率曲线在逐年爬升后似乎出现了拐点。25年过去了,对比当初ACS的雄心壮志

早在1996年,美国癌症协会(American Cancer Society , ACS)理事会为美国的抗癌实践设定了一个雄心勃勃、近乎“伟大”的目标:到2015年时,癌症死亡率与1990年相比下降50%。


当初,设定这一目标并不是盲目的乐观。由于戒烟运动、癌症筛查和治疗措施的持续加强,美国肿瘤领域的专家学者感觉到,癌症死亡率曲线在逐年爬升后似乎出现了拐点。25年过去了,对比当初ACS的雄心壮志与现实数字,或许我们可以从中获取一些经验和教训。




癌症死亡率下降是大趋势

1990-2015,美国癌症死亡率总体下降26%,其中在男性中下降32%,在女性中下降22%。从上图可以看出,以1990为分界点,癌症死亡率在女性(红线)和男性(蓝线)群体中均呈下降趋势。从更远1940来看,男性癌症死亡率超越女性,并逐步拉开距离。 


在癌症死亡率总体下降的趋势下,不同癌症类型死亡率下降程度不同,其中下降明显接近25年目标的有:

肺癌,男性47%,女性8%

结直肠癌,男性47%,女性44%

乳腺癌39%

前列腺癌53%

上表列出了死亡率下降较快的几种主要肿瘤,也可以发现,除上述4种癌症外,其他肿瘤下降趋势缓慢,男性和女性分别仅有13%和17%。


肺癌

从上图可以看出,肺癌死亡率自1990年开始下跌,在男性(蓝线)中尤为突出和明显,主要得益于烟草控制。女性肺癌死亡率在2005年左右才开始呈现下降趋势,到2015年,25年间仅有8%的降幅。这种性别差异的主因可能是烟草的接触、使用、停戒的时间不同。


美国控烟的成效可以在青少年吸烟率变化中得到体现,自1991年至2014年,高中生吸烟率从27.5%骤降至9.2%。但不同州对控烟执行的态度、范围、效力均有差异,控烟任重道远。


肺癌死亡率下降的另一个重要原因是诊疗技术的改善,早期患者生存机会提高。对肺癌高危人群进行低剂量CT筛查可使肺癌死亡率降低20%。


结直肠癌

从上图可以看出,在1990以前,结直肠癌(CRC)就已经开成呈现下降的趋势这一趋势在女性尤为明显,表现为曲线(红色)持续下滑。男性和女性CRC曲线的不同有待探究,饮食结构差异(女性多食蔬菜水果,少食红肉)、更年期激素治疗(Menopausal Hormone Treatment, MHT)可能是影响因素。


CRC死亡率持续稳定下降离不开治疗水平的进步,而生活习惯如体育活动、禁烟、服用非甾类抗炎药(阿司匹林)等也起到一定作用。因肥胖会增加CRC风险,所以若没有25年间肥胖率的持续攀升,CRC死亡率下降可能更为明显。


结肠镜筛查对早期发现癌前病变和早期癌症至关重要,过去25年,美国消化内镜检查率大幅提高,这与整个美国社会对肠健康重视程度密切相关,不同的专业机构、组织、个人和大众媒体都贡献了自己的力量。即便如此,目前50岁以上的人群中仍有40%并未进行肠检查。



乳腺癌和前列腺癌

乳腺癌(红色)死亡率在1990年后有39%的下降,主要得益于乳腺钼靶筛查的推行和治疗手段的提高。上世纪80年代和90年代,乳腺钼靶在美国的普及率逐步提高。进入2000后,对钼靶摄片的潜在风险和最合适的检查年龄展开了研究,以避免不需要的过度筛查。


在治疗方面,手术理念不断更新,切除范围越来越保守,减少了创伤。而抗雌激素治疗和抗HER2治疗彻底改变了乳腺癌的治疗模式,大幅延长了患者生存期,未来化学预防药物的副作用将会越来越小。过去25年间乳腺癌死亡率的下降过程中,有两个负面影响因素一直存在:MHT和肥胖。2001年Women’s Health Initiative试验结果公布,自此MHT在50-59岁年龄段女性中从1999-2000的39%,骤降到2009-2010的7%。世界癌症研究基金会预测,约1/3的乳腺癌可以通过健康的生活方式进行预防,包括适当的身体活动、不饮酒、避免肥胖等。


1990-2015,前列腺癌死亡率下降53%,是唯一一个达到ACS目标的癌症类型。1986年PSA被批准用于临床诊断和预后监测,但PSA筛查能否降低前列腺癌死亡率仍有争论。在治疗方面,根治性手术和更为精确的放疗为患者提供了较好的生存。抗雄激素治疗也称去势治疗,对前列腺具有抑制作用,但同时也会增加心血管事件的死亡风险,这两种效应都均可表现为死亡率曲线(蓝色)陡降。


其他肿瘤

除了肺癌外,卓有成效的控烟对烟草相关癌症死亡率下降有很大推动作用。而肥胖的流行则对相关肿瘤(乳腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌、肾癌、肝癌、胰腺癌、食管癌等)的死亡率有一定雪上加霜,未来减少过度肥胖的任务依然艰巨。

 

值得注意的是,虽然1990-2015健康行动不断推进,诊疗技术不断发展,但并不是所有癌症死亡率都有降低。在过去的25年,美国肝癌死亡率增加了60%推测最大的可能就是1945-1965年“婴儿潮”过程中丙肝病毒(HCV)感染流行。

 

另一方面,人乳头瘤病毒(HPV)感染也与很多癌症相关,如宫颈癌、肛管癌、头颈部肿瘤等。美国已经批准HPV疫苗的使用,但在儿童中的接种率并不高。

 

胰腺癌在25年中死亡率也没有下降除了吸烟和肥胖外,我们并不了解其他能够采取有效对侧的危险因素。这一情况也出现在别的恶性肿瘤,因此未来需要更加深入地对病因进行研究,设计行之有效的预防和治疗策略。


25年癌症治疗发展

重要的癌基因变异被发现,靶向药物突破多

遗传性肿瘤研究深化

生活方式和环境等非遗传因素作用逐渐明晰

免疫系统在肿瘤治疗中的地位上升


中国数据

中国科学院院士、中国医学科学院肿瘤医院院长、国家癌症中心赫捷院士,全国肿瘤登记中心陈万青教授等于2016年1月25日在CA:Cancer J Clin杂志上发表了2015中国癌症统计数据。

 

通过对2000-2011癌症年龄标准化死亡率分阶段分析发现:

2000-2003,男性-4.4,女性-2.7

2003-2006,男性1.1,女性0.5

2006-2011,男性-1.4,女性-1.1。

癌症死亡率总体呈下降趋势,如下图。




然而由于老龄化和人口增长,在癌症死亡人数方面,从2000年的51090增加到2011年的88800,共增长73.8%,如下图。


反思和展望

ACS并不是第一个设定如此远大目标的机构,早在1986年,美国国家癌症研究所(NCI)就立下志愿,要用1980-2000共20年时间使癌症死亡率降低50%,而实际数字只有4%。2003年,NCI进一步加强了减少死亡率的目标:只要有足够的资金支持,2015年就可以消灭癌症。因为缺乏明确的实现路径,这一理念并未得到响应。

 

2016年年初,美国总统奥巴马提出了新的口号——“治愈癌症”。但是,癌症真的能如我们所愿,只要有人有钱,就能在一定时间内攻克吗?

 

ACS根据以往成功和失败的经验,在制定抗癌目标方面总结了4点教训,值得我们这个癌症大国思考、借鉴。

◆癌症的防控治疗要以现实为依托,目标不能脱离实际

◆制定目标的同时要配套明确的实现路径

◆实现目标过程中要不断地监测、反馈,以便及时调整目标

强有力的领导

 

美国25年的抗癌总结说明,攻克癌症是一个系统性的全球工程,需要全世界共同努力。而作为世界人口第一的癌症大国,我国的抗癌情势十分严峻,长路漫漫,需上下求索。


原始出处:


1.Byers T,et al.The American Cancer Society Challenge Goal to Reduce US CancerMortality by 50% Between 1990 and 2015:Results and Reflections.CA Cancer J Clin.May 13,2016. 


2.ChenW,et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin. 2016 Mar;66(2):115-32. 


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