药学部主任谈怎样解决短缺药
2017-10-19 赵志刚 中国医疗保险
近年来，药品短缺问题时有发生，鱼精蛋白、地高辛等药品经常一药难求，不仅给患者带来不便，也给医疗界和医药行业带来了影响。北京市天坛医院药学部主任赵志刚基于多年的医院实际工作经验和短缺药研究经验，分享了他的成果和思考>>
近年来，药品短缺问题时有发生，鱼精蛋白、地高辛等药品经常一药难求，不仅给患者带来不便，也给医疗界和医药行业带来了影响。2017年9月27日，青年药政论坛（第九期）就保障短缺药供应这一难题展开深入探讨和交流，论坛中，北京市天坛医院药学部主任赵志刚基于多年的医院实际工作经验和短缺药研究经验，分享了他的成果和思考。
1.短缺药现状如何？
我国的制药企业现在已经有4000多家，从表面上看，中国的药品生产企业数量庞大，药品供应总体供大于求，但绝大部分药品的生产属于低水平重复、生产能力过剩的状况，而表面上的供大于求之下，还有一些企业不愿意生产，或者说生产供应不足的药品，就是短缺药。
短缺药的情况主要有以下几类：
第一个是一些疗效好价格便宜的药品无处购买，这些药品有可替代品，但是价格贵了很多倍，相对来说性价比好的药物找不到了；
第二个是临床必须的抢救药品短缺，比如肾上腺素，直接影响到过敏休克病人的救治，这类药品是必须要用的，无可替代；
第三个是特殊药品的短缺，这类药品用量很少，比如说蛇咬伤、化学物质中毒解毒药品短缺；第四个是突发事件导致的药品短缺，比如说SARS的时候板蓝根脱销，突发事件之后这些药品因为应急预案缺乏或者不健全，导致医院无法买到需要的药品。
因此对于药品短缺进行定义，可以为两种：
一种是一般性短缺药品，指临床有可替代的同类药品，有可解决的方案。比如降压药，降压药的种类有很多，一种断货还可以选择另一种药品，不用着急。
另一种是医疗必需短缺药品，指该药品用于治疗或预防严重的或威胁生命的疾病，除该药品外，没有其他充足的可替代药物或替代治疗可使用，这种情况没有可以解决的方案，临床往往比较紧急。比如中毒抢救药、肾上腺素等一些临床必需的药品。因此本文下文所称“短缺药”均为此类短缺药。
但现在短缺药存在一个问题：由于药品生产、存储、流通等环节的信息比较缺乏，没有一个公开透明可靠的信息平台，医院往往并不知道一种药品有哪些企业在生产，这些药品在哪些地区还有，库存是多少，这容易导致药品出现“假短缺”的状况。比如一种药在北京找不到，但是上海的生产企业说该种药品库存还够全国用半年，这种状况就不是真短缺而是假短缺。
另外，一些药品还存在有风险性短缺的可能。所谓的“风险短缺药品”，是指一些临床必需、无可替代的药品虽然目前没短缺，但是全国只有一家或者两家企业生产，万一在原料、生产、运输等过程中发生一点点问题，就容易造成全国药品短缺。
2.为什么会出现短缺药？
通过对北京39家三甲医院和16家二级医院进行调查，从正在短缺的药品、经常短缺的药品、风险性短缺药品、临床紧缺且有替代品种但是替代品种价位高的药品四个维度研究分析，发现部分严重短缺的药品在医院之间存在共性，并且急救药品和中毒药品占了严重短缺药的绝大部分。调查分析得出了从医院视角来看，药品短缺的一些原因：
第一，药品总量小，管理成本高，利润就少，特别是特别是孤儿药和一些中毒抢救药，企业不愿意生产；
第二，原料供应紧张，如凝血因子VIII、纤维蛋白原等，曾经有段时间国家要求对采血站进行严格管控，国产原料不够，并且不能进口，所以导致药品紧缺；
第三，医药流通企业调拨无利润或者利润很低，不愿意经营，因为不赚钱即使有库存也不给医院配送该药品；
第四，医院与供应商之间无业务往来，或者合作出现问题，供应商不给货；
第五，药品招标可能导致药品价格过低，甚至价格倒挂；而生产成本在上涨，企业没有利润或者赔钱，因此要么中标之后停产，要么干脆不来招标，导致这个地区没有这种药可以使用；
另外，医院自身也有一定的原因，有些药品用量很少，没有用完的药退回给药品企业，把风险转嫁给企业，企业不因此愿意和医院合作，也会导致一些短缺药的出现。
3.怎样解决药品短缺问题？
从现实来讲，药品短缺的现象不可能完全杜绝，但是可以制定合理的政策和方法来降低药品短缺的发生率。通过调查研究，也提出了一些保障短缺药供应的对策：
第一，指定生产企业生产。
第二，适当提高用量小、利润低的药品的价格，尤其是有些抢救药品到现在还是几毛钱一支，价格确实低。可以适当调价，保障企业生产利润，防止断货。
第三，加大处罚参与药品投标、又不生产或供应的企业，避免恶性竞争造成药品短缺。一方面政府应该考虑为何有些药品生产企业放弃在一些地方投标，招标采购的最低价中标导致的药品质量下降或者是没有供应是政府应该反思、解决的问题；另一方面，企业如果低价投标中标，之后又拒绝供应药品，其实已经成为商业欺诈，那么就应该受到相应惩罚。
第四，加强国内原材料的生产能力，减轻对国外原材料的依赖性。
第五，对一些品种批准更多的厂家生产，避免单一厂家对某一药品的垄断性，降低风险性短缺的可能。
第六，一些短缺药品都是价格便宜但临床必需的药品，招标中心应扩大这些药的招标范围，使医疗单位选择余地增大，或对这些药品免除招标。现在有些地区出台了相应政策，对低价短缺药品实行直接挂网采购，不再招标；
第七，建立短缺药信息平台，及时沟通医院、生产企业和流通企业之间的供需信息，畅通短缺药品的报道渠道。
第八，建立应对药品短缺预案，使医疗机构发生药品短缺时有据可依，能及时购买到药品，降低药品短缺引发的临床安全隐患。
4.跳出医院视角，还有哪些思考？
解决短缺药问题是一项复杂的系统工程，涉及到国家多个部门，需要从体制、机制到政策的整体配合。从短期看，短缺药问题只能通过国家医药政策来调整；但如果要从根本上解决问题，还需要完善配套的体制、机制和法律制度。
1.建立部门间协调机制，及时解决廉价短缺药品个案
虽然药品短缺属于个案性事件，一般采取具体问题具体分析和具体解决的方法；但药品短缺的复杂性，不但需要短缺药品的真实信息，也需要有关管理部门有效协调和配合。
因此，目前快速解决廉价短缺药品问题，需要在价格、卫生、医保、药监、行业等部门的共识下，构建药品短缺信息收集、分析、评估、反馈、宣传平台，建立一个廉价短缺药品快速协调机制。
2.完善配套政策和法律制度，根本上解决药品短缺问题
药品短缺问题与我国医药卫生管理体制、医保制度、药品监管制度、药品储备制度、国家基本药物制度、药品价格管理制度和医药产业政策等方方面面的政策制度都有关联，任何一个制度的不完善，都会导致或加重药品短缺问题。
随着医疗卫生改革方案的逐步清晰，全民医保的实施、建立城市社区卫生和农村三级卫生服务体系、强化公共卫生、建立基本药物制度等，有望从根本上解决廉价药品短缺问题，但仍需要完善药品监管、药品储备和药品价格等方面的管理。
3.借鉴美国经验，制定国家层面的药品短缺管理指南
美国医院药师协会制定了一个医院药品短缺管理指南，帮助医院怎样应对短缺药问题。
指南认为，造成药品短缺的原因非常多样，且会出现得越来越频繁。虽然对每一次都有所准备是不现实的，但适当的准备可以将药品缺货的负面效应减至最低，并减少医疗机构的费用，防止问题升级，以致造成危害。成功的关键无疑建立于有效的信息收集、评价，以及与提供者、病人、管理者的沟通。
指南也提出了医疗机构应对短缺药品的几个方案：
★医疗机构应该形成一个意外事件规划策略，医院的药事和医疗执行委员会对医院药品短缺规范的制定、制度的制定应该负责，对持续的药品缺货的可能性有所准备。
★指定专人完成和监测程序的实施，建立组织的决策路径及沟通渠道。
★确定委员会机构和职责，以帮助在程序的各个阶段制定决策，比如药事和医疗委员会，医疗执行委员会。
4.我国对药品短缺也越来越重视，近年来陆续有相关文件出台
2011年卫生部与工业和信息化部发布了《关于做好传染病治疗药品和急救药品类基本药物供应保障工作的意见》，文件中要求要汇总供应短缺药品信息、建立短缺药品信息平台；增设动态更新的短缺药品信息功能，主动发布短缺药品品种、企业生产经营情况、省内库存和储备等信息；利用短缺药品现有市场资源，互通有无，保障临床用药需求。这在国家制度层面首次对于短缺药的保障供应做出了要求。
2017年，国家卫计委、国家发改委、人社部等9部委联合发布了《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》，出台了《国家短缺药品清单管理办法（征求意见稿）》，对约130种短缺药进行清单管理，同时国家卫计委也委托中国药学会制定医疗机构药品短缺的管理指南，相信未来短缺药的相关管理机制与制度会更加完善。
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