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武汉方舱首批患者出院:建立方舱背后的逻辑是什么?

2020-2-13 作者:武汉协和医院麻醉科医师 凌楚眠   来源: 丁香园 我要评论0
Tags: 方舱  新冠肺炎  

据央视新闻报道,2 月 11 日下午,位于武汉洪山体育馆的武昌方舱医院首批 28 名康复患者集体出院。这也是目前武汉客厅、武汉国际会展中心、洪山体育馆三大方舱医院,首批集体出舱的患者。

什么是方舱医院?方舱医院有什么作用?居家隔离与集中隔离的区别是什么?方舱、发热门诊、医院将分别承担什么角色?

不「方」的方舱:解冻武汉的锁匙

所谓方舱医院,即方舱式可移动野战医院。

通俗地说,方舱医院是由可活动的「房子」构成的机动诊疗场所,以医疗方舱、技术保障方舱、病房单元、生活保障单元及运力等为主要组成,在野战条件下保障伤员救治及公共卫生应急保障等任务。

方舱医院一般由多个功能互补、作用不一的单元串联而成,包括洗消方舱、储物方舱、药品方舱、灭菌方舱、检验方舱、手术方舱、急救方舱等。

这些模块化的系统可以无缝连接组建成大规模诊疗场所,具有药品及无菌物品存储、器械消毒灭菌、持续电源供应等条件,可开展手术,进行检验、彩超、X 射线等检查。

不过,目前的方舱医院是应对疫情变化的过渡产物,和野战医院相比,武汉方舱更类似于包含诊疗功能的集中隔离点。

典型方舱医院的设施架构

名叫方舱,武汉的方舱却明显不「方」。

目前,武汉的方舱多数设立在大型室内体育/展览建筑内,在诸如洪山体育馆、武汉客厅、武汉国际会展中心等巨型室内空间内铺设床位、加装隔板、保证后勤支持是当下的主要做法。

转变:从居家隔离到集中隔离

在最新的全国疫情地图中,疫情最严重的湖北地区已呈现深黑色。

丁香园 | 丁香医生疫情地图

如果我们从空中俯瞰整个武汉,将病毒播散的地点具象化为一个个小点,那么画面中浮现的并不是成片氤氲的泼墨,而是许多分散在医疗单位及居民定居点的孤单小点,点缀在大片的留白中。

这与新冠肺炎的流行病学特征相符:分散、家族聚集性的传染者在武汉庞大的辖区内零散存在,大量的未患病人口填充在各个传染源之间。

由于新冠肺炎传染力强,此前广泛采用患者自行居家隔离手段并不能保证完全切断传播途径,家庭感染案例屡有发生。

感染者自行居家隔离时,同处一室进行照顾的家属依然可能被病人飞沫或间接接触感染;如果完全将感染者一人一屋隔离,病重失去自理能力的重症、老年患者则难以生活,显然不符合实际。

除家庭感染的风险外,保障成千上万个确诊感染家庭的后勤绝非易事,武汉社区力量超负荷运转,社区志愿者防护设备不足,在上门帮助、运送给养、安排医院接送时均有不小的传染风险。

与卧床重症患者相比,疑似/轻症患者活动能力更强,活动范围更广。目前,武汉市各医疗机构床位极为紧缺,大量轻症患者无法收治入院,只能每日往返于住所与发热门诊之间排队等待救治,大大增加其他未患病人群的感染风险。

为尽快减少新发病例的产生,2 月 2 日,湖北省全面由居民自我隔离转向了集中隔离,防止交叉感染。

分工:医院减存量,方舱缓增量

在新冠病人的预后及转归中,早发现、早诊断、早干预非常重要。然而,武汉很多病人排不上队、住不进院,由轻症拖成重症,令人扼腕。而抢救治疗此类病人所消耗的医疗资源,又会进一步压缩其他病人的治疗,长此以往造成恶性循环。

目前,湖北省施行「四集中」政策,对不同病情程度患者的分流。

对于疑似患者和发热患者,通过征用酒店、招待所、闲置厂房等进行集中隔离(单人单间),实行先隔离再检测、再诊疗;对于轻症确诊患者,收入方舱隔离;对于重症患者,收入医院治疗。

这样一来,方舱医院将轻症患者与外界严格隔离后,有助于降低健康人群感染风险,增加医务人员的集中诊疗效率,对患者自身而言,也能减少来回奔波、防止传染给自己的家人,从而发挥减缓新增病例,即「缓增量」的作用。

当方舱有效运行后,发热定点医院的角色也将发生变化,医院的任务将着重于诊断新冠与拯救危症,承担给新冠病例「减存量」的作用。

通过建立方舱,将重症与轻症患者的诊疗分开,方舱缓增量,医院减存量,能够更加高效地利用原本就极为紧缺的医疗资源。

和「进化」赛跑

从 2 月 3 日建设方舱医院的命令发布起,武汉已建立 13 所方舱医院,累计有上万张床位就绪。

虽然入住患者均已确诊,但方舱内部过大的病床密度仍可能面临大空间的感控管理问题。

重组是病毒进化的重要手段。当多种亲缘关系相近的病毒侵入同一个宿主细胞时,它们有概率会互换遗传物质片段,融合新病毒,而这种新病毒有一定可能是传播力致病力更强的「超级病毒」。

这种病毒的重组在传染病学中并不少见,著名的 HIV 超级感染(superinfection)就是出现在感染了多株 HIV 病毒的患者中。

HIV 病毒多次重组后产生突变型,逃避免疫细胞的监视并使病情恶化。SARS 病毒基因组中有超过 7 个重组区域位于复制酶和 Spike 编码区域,导致潜在的宿主范围扩大风险。

此前已有研究报道,SARS-CoV、Ro-BatCoV 等多种冠状病毒存在重组,但目前还没有证据显示 新冠病毒来自重组,其进化特性尚不明确。

针对方舱医院床均间隔小、病人相互交流密切的特点,设施内良好的通风排气、病人间严密的个人防护(戴口罩)和医护给予的及时治疗则显得尤为重要。

最开始建设的方舱医院采用的是征用体育馆等大型场馆的做法,但后续新建立的方舱开始以学生宿舍、教室为主,选择这种自带隔断建筑,能尽可能减少患者之间相互感染的风险,同时也能改善住宿条件。

方舱内的医疗团队同样责任重大:监护每一位病人的生命体征,病情恶化者迅速入院,症状消失且核酸转阴者考虑出舱,建立方舱内的动态平衡,让轻症患者的出院速度快于病毒潜在的重组速度。

非至善之举,却是现实之策

王辰院士这样形容方舱:非至善之举,但是非常时期的现实之策、关键之策。

显然,刚刚敷设完成的方舱还有方方面面的问题亟待解决,一些生活设施不完善、人员训练不到位的方舱也被匆匆投入使用。

在上千名轻症患者快速涌入方舱的磨合期,网络上出现了许多方舱内保暖措施欠缺、如厕排队过长、医务人员不足的消息。

社交媒体显示,武汉部分方舱医院的生活条件仍待改善

虽然对于现阶段的方舱而言,瞄准的是核心关窍「隔离传染源、斩断传播途径」,但对于方舱内医患的心理干预与情绪引导也不可轻视。

事实上,容纳近千人的方舱内很容易出现群体性恐慌或过激行为,造成类似「麦加踩踏」的群体性事件悲剧。

为此,方舱需要快速完善方舱生活条件,维持后勤供给;派驻专业的心理咨询从业者进行心理干预,医患双方都需要更多的耐心与关心;为应对突发局面,还需安排人力维持秩序。

据偶尔治愈团队报道,武昌方舱队长、武汉人民医院副院长万军告诉偶尔治愈,在意识到心理疏导问题后,武汉人民医院和湘雅二院一同连夜编制了心理手册并影印了 1000 册,将陆续发放给患者。

江汉方舱队长、武汉协和医院副书记孙晖告诉偶尔治愈,他们计划通过场馆音响早中晚三次进行广播心理疏导,并将建立患者社区进行互助自治。

时代的一粒灰,落在个人头上,就是一座山。我们必须记住,那些每天变化的是人,不是数字。

当方舱成立的初衷「应收尽收」能真正实现时,这艘被视为「诺亚方舟」的大船,才能带领众人躲避这场疫情的洪水。



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