重症医学：是吃还是呼吸？

危重病人治疗过程中，常常需要优先处理呼吸窘迫的问题。无创通气（NIV）因可以避免气管插管，临床应用也越来越多。NIV治疗过程中，经口进食或胃肠营养支持支持，因存在误吸的风险，被认为是不安全的。所以，这类患者经常存在热量和蛋白摄入不足。新的治疗手段，如高流量鼻吸氧，允许进行更合适的经口进食。

NIV在呼吸衰竭的患者，可以减少呼吸肌做功，防止呼吸状态的恶化，相比气管插管内机械通气，NIV时患者感觉更舒适，需要的镇静更少。对急性和非急性情况均有益处。关于接受NIV治疗的患者的营养支持治疗，一项法国的大规模观察性研究表明，在治疗的头两天，将近60%的病人处于饥饿状态，仅仅2.6%的患者接受了肠内营养支持。ICU营养日研究（The Nutrition Day ICU）分析了全世界的将近10000例患者，包括47%的机械通气患者，6.2%的NIV患者，得出类似的结论，40%的患者在进行机械通气的第一天处于饥饿状态，第二天这一比例为20%。

除此之外，不管入ICU的原因是什么，大量ICU患者并没有接受营养支持治疗。表面上，NIV的患者不进行营养支持的原因有多种，NIV支持并不是总能成功避免气管内插管，预测哪些病人病情恶化也很困难。为了防止万一需要进行气管插管，常常给患者禁食水的医嘱。鼻胃管（NGT）可导致气体泄漏，降低NIV的效果。这个问题可以通过使用特殊的NIV面罩来解决，这种面罩带有鼻胃管切迹，这种方法贵但并不总是能管用。通过面罩进行niv治疗也会导致胃胀气，进而影响膈肌功能，加重呼吸功能障碍，导致气管内插管。经口进食时，需要移除面罩，可能会导致呼吸功能紊乱。一项回顾性观察性研究表明，相比于未接受肠内营养的患者，肠内营养支持治疗明显增加NIV治疗时呼吸道并发症的发生率(53 vs 32%, P = 0.03) 和延长NIV治疗时间(16 vs 8 天 P = 0.02)。NIV治疗失败会增加死亡率，这也是为什么内科医生尽量避免降低NIV治疗成功率的措施，例如，进行肠内营养支持。NIV也被用来预防拔管后再插管。这一时期，经口进食维持在一个低热量水平，约650kcal/天。拔管后，吞咽困难会影响回到正常饮食，中到重度吞咽困难与返流、肺炎、住院时间延长、死亡率增加有关。这些原因导致内科医生在病人恢复之前倾向于开立禁食的医嘱。然而，有趣的是，最近的一项研究中，应用高流量鼻吸氧的所有患者，均允许完全经口进食。

根据最新的ESICM关于早期肠内营养的推荐，早期肠内营养在减少感染并发症方面优于晚期肠内营养和早期肠外营养。一个营养不良的患者，热量缺乏越多，预后越差，因此，这部分病人应该早期进行喂养，以预防一般状况的恶化。考虑到风险获益比，已经存在营养不良的患者，在24-48h内开始营养支持治疗可以获益，需要尽快给予充足的蛋白和热量，基线营养状态良好的病人，可以适当延迟营养支持的开始时间。

严格来说，NIV影响了经口进食和肠内营养。如果一个病人营养不良，可采用HFNO治疗，以提供热量和蛋白质，或努力进行肠内喂养，以满足机体需求。如果病人营养状况良好，可以先予NIV，几天后推荐进行替代治疗时，再考虑喂养的问题。这种替代治疗可以通过改良的面罩和鼻胃管以减少漏气。对于长时间吞咽困难及鼻胃管影响吞咽功能恢复时，建议行肠外营养支持治疗。尽管肠外营养被认为与不良预后有关，近期的研究认为，是过多的热量而非营养支持的方式导致的这些并发症。为了避免营养过度，Siirala等通过测量行NIV治疗的患者的静息能量消耗（REE）来决定目标热量的多少。

法国的一个大型的观察研究，印证了许多进行NIV治疗的ICU患者没有喂养的事实，以及相比于未进行喂养的患者，肠内营养增加了28天死亡率，增加了气管内插管，延长了机械通气时间。这些发现不应成为让病人挨饿的理由，呼吸运动消耗的能量占全身总能量消耗的一大部分（呼吸窘迫情况下，高达25%），能量负平衡和疲劳也可能是呼吸状况恶化的原因。

总的来说，我们不应该纠结于是呼吸还是进食，相反，我们应该考虑如何使新型呼吸支持工具与最适合的营养支持治疗的方法有效结合。还需要考虑到患者的营养状况和HFNO而非NIV的治疗方法，进行前瞻性临床研究。