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JAMA:三分之二心梗或为2型,预后堪比肿瘤,达比加群或有益?

2018/7/10 作者:卢芳   来源:中国循环杂志 我要评论1
Tags: 心肌梗死  急性冠脉综合征  生存率    
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所谓的2型心梗,根据2007年“心肌梗死再定义”专家共识所分类定义,指心肌氧需求的增加或供给减少所致的心梗,比如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压等所导致的心梗。

诊断标准主要包括:心肌坏死标志物异常,如肌钙蛋白升高;提示罹患急性冠脉综合征或非缺血心肌损伤的临床症状或迹象缺乏;鉴别由心理应激所致心肌氧供需失衡。

2型心梗让人“忧心”之处有三:

一、不少见。UTROPIA注册研究显示64%心梗为2型

UTROPIA注册研究发现,249例记录肌钙蛋白水平的急诊心梗患者中有64%为2型心梗,而且随着2017年国际疾病分类对2型心梗的编码和高敏肌钙蛋白检测的推广,2型心梗将更为多见。

二、预后差堪比肿瘤。2型心梗预后极差,确诊后不到40%的患者能活过5年。

常见的癌症如乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌的5年存活率都在45%~80%。1型心梗5年存活率也在60%~65%。预后这么差,或许与2型心梗多发于合并症较多的老年患者中有关。

2型心梗患者虽然绝大多数死于非心血管病,但主要不良心血管事件的发生也不算少。活过5年的患者也有约30%的人发生心血管事件。

三、2型心梗患者30天再入院率高,医疗资源打折,医疗花费增加。

值得注意的是,虽然过去了10个年头,但2型心梗临床管理相关的指南、共识一直是空白的,相关前瞻性高质量的循证医学证据也是远远有限的。诊疗如何向前迈步,死亡率如何降低?方向有六:

1.改进心梗定义,使其更为明确

鉴于2型心梗的异质性,基于不同病理生理学基础进一步让定义精确化,有助于实施更有针对性的临床干预措施。

2. 多学科联动

鉴于2型心梗的医疗复杂性和非心血管死亡率,根据实际中不同临床场景,多学科合作很有必要。此外,心脏康复很利好1型心梗,那么是否也会让2型心梗患者同样获益,也值得进一步研究。

3. 降低1型心梗患者心血管风险的传统医疗策略需要在2型心梗患者中验证

抗血小板药、β阻滞剂以及他汀类药物的好处,都是在1型心梗患者中经过证实的,但对于2型心梗如何,尚不明确。

4. 应用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂

近期,一项名叫MANAGE的临床试验,纳入了1754例非心脏手术后的心肌损伤患者,分别给予达比加群和安慰剂治疗,结果发现,达比加群组较安慰剂组主要血管事件发生率显着降低(11% vs 15%,P = 0.01),出血并发症相似(3% vs 4%,P =0 .76)。

不过,这项试验结束的有点早,试验主要结果的定义中途还变了一变,另外治疗中断率也较高(>40%)。未来或值得进一步研究来明确新型口服抗凝药对2型心梗的防治作用。

5. 个体化实施冠状动脉血运重建术

由于不同研究的设计不同,2型心梗中冠状动脉疾病的罹患率在36%~78%。

此外,估计有30%的2型心梗患者在确诊5年内发生主要心血管不良事件。鉴于此,貌似冠状动脉血运重建术会对梗阻性冠脉疾病的2型心梗患者有益,不过理论而已还需验证。

6. 实施改进医疗质量的医疗卫生政策

如果医疗体系对于30天再入院率超标的医院加以适宜惩处,或有助于督促医疗质量提高,并改善出院后医疗照护。

原始出处:McCarthy CP, et al. Type 2 Myocardial Infarction-Diagnosis, Prognosis, and Treatment. JAMA. 2018 Jun 11.



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所属期刊:JAMA-J AM MED ASSOC 影响因子:47.661 期刊论坛:进入期刊论坛
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zwjnj2

好好学习天天学习认真的学习

(来自:梅斯医学APP)

2018/7/31 19:25:36 回复

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