严重气管狭窄介入治疗麻醉一例

2018-11-17 白宏 中国临床实用医学

患者,男,68岁,身髙172 cm,体质量60kg,因进行性呼吸困难4个月入院,拟在麻醉下行球囊扩张气道成形术。患者4个月前因胸闷、气短、心跳骤停,于乌海市人民医院ICU行气管插管、呼吸机辅助呼吸,经抢救病情好转,成功脱机。4个月来胸闷、气短、呼吸困难进行性加重。患者既往慢性支气管炎、肺气肿、肺心病史20余年。支气管镜检查示:声带未见异常,声门下及气管开口处狭窄明显,可见瘢痕。

患者,男,68岁,身髙172 cm,体质量60kg,因进行性呼吸困难4个月入院,拟在麻醉下行球囊扩张气道成形术。患者4个月前因胸闷、气短、心跳骤停,于乌海市人民医院ICU行气管插管、呼吸机辅助呼吸,经抢救病情好转,成功脱机。4个月来胸闷、气短、呼吸困难进行性加重。患者既往慢性支气管炎、肺气肿、肺心病史20余年。支气管镜检查示:声带未见异常,声门下及气管开口处狭窄明显,可见瘢痕。
 
CT检查示:声门下3 cm处狭窄,狭窄长度1 cm,狭窄程度90%以上。初步诊断为气管狭窄。术前心脏超声示:轻度肺动脉髙压、三尖瓣中等量返流,左室舒张功能减低,心脏射血分数为67%。心电图检查示“窦性心律,肺型P波,下壁、广泛前壁ST-T改变”。患者入导管室后呈吸气相呼吸困难,可闻及大气道哨鸣音,双肺可闻及哮鸣音,未闻及湿啰音。监测心率(HR)为94次/min,血压(BP)为138/89mmHg(1mmHg=0.133kPa),呼吸(R)为34次/min,SpO2为86%~92%。
 
患者取仰卧位,经鼻导管吸氧(1.5L/min),建立18G静脉通道后,静脉注射阿托品0.50mg,氯胺酮0.50mg/kg。调整氧气流量为6L/min,嘱患者练习“深呼气-深吸气-憋气-深呼气”面罩吸氧数次,采用8%的七氟醚预充回路,嘱咐患者深呼气后,将面罩迅速置患者口鼻上,重复“深吸气-憋气-深呼气”动作3个循环以后,立即将七氟醚吸入浓度降至3%维持,诱导平稳后,喉镜显露声门,试插7.0号气管导管时声门通过困难,改用6.0号加强型导管,导管前端能通过声门,但套囊部不能通过,考虑手术时需要通过气管导管引导加硬导丝进行操作,故保留6.0号导管固定备用,导管接口连接驼人医疗器械生产的多功能接头(双腔支气管插管附件)。
 
多功能接头近端开口作为手术操作通道备用,远端开口连接麻醉机。气管插管后患者保留自主呼吸,七氟醚吸入浓度调至3%,氧流量调至1L/min维持麻醉。麻醉平稳后打开多功能接头近端开口,通过气管导管置入加硬导丝,沿导丝置入球囊,到达狭窄部位后,用压力栗加压,分别做3次球囊扩张,充盈压力逐渐升髙,直至透视下观察狭窄段被球囊扩开撤出导丝及球囊。手术历时8min,术毕观察患者呼吸频率、节律及潮气量正常,口腔及气管导管内无明显分泌物,拔除气管导管。
 
行支气管镜检查,见气管内无明显出血、水肿,管径较前明显增大。手术结束后10min,患者完全清醒,HR为84次/min,BP为125/60mmHg,R为25次/min,SpO2为96%,大气道哨鸣音消失,双肺可闻及少许哮鸣音,自述呼吸困难明显减轻。术后1个月CT示:喉部环状软骨下方气管内软组织影并气管腔狭窄,口咽部管腔重度狭窄,之后再次在上述麻醉方法下行球囊扩张2次,直至透视下观察狭窄段被球囊扩开。术后1年CT示:环状软骨下方气管轻度狭窄,口咽、喉腔对称无狭窄,双侧声带对称,无明显增厚,声门裂正常,会厌、双侧喉旁间隙及梨状隐窝未见局灶性异常,喉软骨未见骨质破坏。患者出院后间断出现咳嗽咳痰、胸闷气短等症状,考虑与气管狭窄无直接关系。
 
讨论
 
引起气管狭窄的原因有气管内肿瘤、气管瘢痕性狭窄、气管腔外疾病等。球囊扩张气道成形术是治疗良性气管狭窄的重要手段之一。在局部麻醉下行球囊扩张气道成形术,手术刺激性大,因患者躁动,球囊往往难以准确定位,且球囊扩张过程中需要采用枪栗向球囊内注造影剂,压力通常由低向髙依次递增,一般每次操作需要反复充填3、4次,患者常难以耐受。而全身麻醉既能建立安全的人工气道,也能够保证手术过程患者的舒适性。
 
一般气管腔缩小20%患者仍可耐受,气管腔缩小70%时则出现严重的阻塞症状,麻醉管理难度较大。麻醉前准备除评估患者一般情况外,必须精确了解气管狭窄的程度、病变的位置和活动度,以及由于狭窄导致的呼吸功能的改变。详细询问患者排痰的困难度、运动的耐受性、进食对呼吸的影响、仰卧位呼吸的能力及睡眠时呼吸状态,了解其说话时的语速和语音的改变,尤其要了解用力吸气和呼气的程度等。制定麻醉计划时要考虑麻醉时出现气道完全丢失的解决路径、麻醉诱导及维持方案、人工气道建立方案、最佳手术路径及术中气道管理方案等。该患者气管腔狭窄程度90%以上,若麻醉处理不当,气道完全丢失将直接导致患者死亡,风险极髙。
 
经过与相关专业医生的探讨,决定在进行气管切开准备的同时,采用气管插管静-吸复合全身麻醉,保留自主呼吸。气管导管不越过狭窄处,导管连接多功能接头,接头近端作为手术通道,接头远端作为氧供及吸入麻醉气体通道。该例患者采用氯胺酮及七氟醚诱导。氯胺酮具有镇静、镇痛作用,对自主呼吸影响小,慢性阻塞性肺疾病患者应用无禁忌,较阿片类药物有明显优势;采用七氟醚吸入诱导,既可以发挥该药物的优势,又可以间接判断患者的气道通畅程度。
 
该例患者经过3次“深吸气-憋气-深呼气”动作意识即消失,间接判断气道的通气情况尚可,可以尝试麻醉诱导后建立人工气道。若经过多次“深吸气-憋气-深呼气”仍未达到诱导效果,间接证明患者气道狭窄异常严重,需要再次评估手术及麻醉风险,必要时暂停手术。气道手术中保留自主呼吸的供氧方法是麻醉医师会遇到的棘手问题,该例患者气管插管后连接了多功能接头,医生通过接头近端活塞迅速推送导丝及球囊到位,缩短手术操作时间,保障了手术的顺利进行。接头远端连接麻醉机呼吸回路,能够保证患者吸入充分的麻醉气体及气体交换,降低了麻醉管理难度,值得借鉴。
 
综上所述,气管狭窄介入下球囊扩张气道成形术的麻醉管理风险在于能否在狭窄解除之前建立适当的通气,这种风险既取决于患者气管狭窄的位置、程度,也受能否及时建立合适的人工气道,以及是否采取最优的麻醉诱导和维持方案的影响。麻醉及手术前的充分准备是保障患者安全的关键,围术期需要介入医生与麻醉医生密切配合才能将风险降至最低。
 
原始出处:

白宏. 严重气管狭窄介入治疗麻醉一例[J]. 中国临床实用医学, 2017, 8(1):94-95.

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