ASCO GI 2014:依维莫司对索拉非尼耐药的肝癌治疗失败

mTOR抑制剂依维莫司在一项肝癌患者使用索拉非尼治疗过程中及治疗后病情进展的III期临床试验中表现不佳。波士顿麻省总医院的Andrew X. Zhu博士报告称，随机接受依维莫司或安慰剂治疗患者的中位OS约7个月。（来源：Phase 3 study of everolimus for advanced HCC that progressed during or after sorafenib" GiCS 2014; Abstract 172.）。实际上去年8月份，诺华已公布了相关结果（见：诺华依维莫司（afinitor）III期肝癌试验失败）

   自一项随机试验证实索拉非尼具有生存优势以来，索拉非尼成为了晚期肝癌患者的一线标准治疗。但目前没有针对索拉非尼治疗后进展患者或对酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药患者的标准治疗。初步数据显示，依维莫司可延长索拉非尼治疗后HCC二线治疗的生存期，这才产生了一项国际III期试验结果（Zhu在GIC报告的结果）。

研究人员将来自18个国家的患者按2:1随机分为依维莫司组或安慰剂组。所有患者接受最佳支持治疗。试验主要终点为OS。

结果表明，两组OS差别不大，依维莫司组中位OS为7.56个月，安慰剂组为7.3个月。两组次要终点（中位治疗失败时间及疾病控制率）也无显著差异。

作者观点

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Andrew Xiuxuan Zhu, MD, PhD

Andrew X.Zhu博士列举了从该项失败试验中吸取到的教训：

※ 在进行III期评估前，需要更多的II期临床试验有力数据

    ※ 替代终点，如应答率，疾病进展时间，无进展生存期存在局限性

    ※ 需要对候选药物的安全性和耐受性进行审慎评估

    ※ 临床和生物肝癌的异质性影响靶向治疗

    ※ 未经选择人群研究可高效利用患者资源

    Andrew X. Zhu博士呼吁研发新型药物、靶点和作用机制。Zhu说：“替代疗法的评估继续开展。血管生成抑制剂，cMET抑制剂和以索拉非尼为基础的联合试验正在进行中。尽管依维莫司试验结果失败，但mTOR抑制仍然是治疗HCC的一种诱人的疗法。”

“索拉非尼仍然是唯一批准用于治疗HCC的全身性治疗药物，”Zhu说。“我们需要探索其他具有独特作用机制的新型药物，如基于免疫的疗法和干细胞抑制剂。

“相关预测指标的确定和分子学分类的应用对未来肝癌试验设计中预测应答和充实人群非常重要。 ”

MedSci相关评论：

everolimus（依维莫司）作为mTOR抑制剂，换句说是自噬(autophagy)诱导剂。先前在某些肿瘤中展示出令人吃惊的效果，如神经内分泌肿瘤，甚至乳腺癌，肺癌也寄予厚望。然而，从转化医学的观点来看，自噬类调节剂都是双刃剑。自噬既可以增强细胞本身的修复机制，但也可以通过自噬诱导细胞出现自噬性死亡（autophagic cell death)，如果是前者，甚至有可能促进肿瘤细胞的耐药的发生，促进肿瘤细胞的存活；若是后者，则有可能诱导肿瘤细胞走向死亡通路。但是双刃剑的开关还没有明确揭示。因此，采用自噬诱导剂应用于实体瘤，可能还需要谨慎的，更多的临床数据支持。但是，为会对一些神经内分泌肿瘤有效，这又是值得探讨的问题。这类肿瘤往往表现为增殖缓慢，甚至恶性度都较低，在这些肿瘤细胞中自噬的角色，或调控自噬的角色，与其它类型的实体瘤相比，会不会有区别？这应该是值得深究的课题。

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