尿蛋白全面开启“糖肾”新攻略

糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）系糖尿病所致的肾脏损害。据国家卫计委的大数据，2011至2015年间中国城乡住院患者中糖尿病肾病（DKD）患者已经超过了肾小球肾炎，成为终末期肾脏病（ESRD）的首要原因。DKD的风险因素包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）等。早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。

DKD病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。白蛋白尿是糖尿病肾病的早期表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。2012年KDIGO慢性肾病临床管理实践指南及2016年美国糖尿病学会/糖尿病医学诊疗标准均推荐尿白蛋白/肌酐比值（ACR）为糖尿病肾病筛查和管理方案。

然而在一些长期的研究中发现，白蛋白尿也存在局限性。部分糖尿病患者，无尿白蛋白排泄异常，却已有GFR的下降。因此糖尿病肾病生物标记物的研究是我们面临的重要挑战。

有研究发现，在2型糖尿病病人中，尿转铁蛋白（TRU）的升高比尿白蛋白（MA）更早。尿转铁蛋白同样是反映肾小球受损的敏感指标，但其比白蛋白更敏感，尿转铁蛋白升高是预测尿白蛋白正常的2型糖尿病患者是否会进展到微量白蛋白尿的预测指标，可以预测糖尿病肾病的发生及进程。

除肾小球受累筛查外，检测尿α1-微球蛋白（A1M）、β2-微球蛋白（B2M）可对DKD患者的肾小管受累情况进行评估，在早期和鉴别肾功能方面有很大的临床意义。《2015中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》中关于肾小管的早期筛查指标，推荐采用任意时点（清晨首次尿最佳）尿标本测定α1-微球蛋白。

筛查时机：推荐对G3a~5A1期DKD患者，即尿白蛋白阴性的DKD患者，进行肾小管受累的筛查。

筛查指标：推荐采用任意时点（清晨首次尿最佳）尿标本测定α1-微球蛋白（α1-MG）。

其余文献中报道的临床评估指标还包括：β2微球蛋白（β2-MG）、视黄醇结合蛋白（RBP）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子1（Kim-1）、肝脏型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）及远端肾小管损害标志物心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）等。排除影响因素，依据2~3次结果判定。

——《2015中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》

同时检测ACR、TRU、α1-MG及β2-MG等四种微量蛋白可为临床提供更全面的参数，克服各种微量蛋白出现的不均一性，为DKD的早期诊断提供更可靠的依据。

尿免疫球蛋白G（IGU）是肾小球滤过膜筛网屏障损伤的标志蛋白质，对117例尿白蛋白正常的T2D病人跟踪5年，最终发展成为白蛋白尿的病人的基准尿IgG/肌酐比显着更高。

尿视黄醇结合蛋白（RBP）为反映近端肾小管重吸收功能的敏感指标，并且随肾小管间质病变的严重程度增加。研究结果显示，尿视黄醇结合蛋白可作为一种非侵入性方法评估慢性肾病患者肾间质纤维化的程度，可成为肾间质纤维化程度的一个独立预测指标。

DKD后期，血液透析是最常用的肾脏替代治疗方法之一，采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，也可用于治疗药物或毒物中毒等。β2-微球蛋白（B2M）在血液透析的地位极为重要，《中国血液透析充分性临床实践指南》推荐β2-微球蛋白作为血液透析评估指标。