CKD晚期，尿毒症性心肌病不可忽视
肾小球滤过率（GFR）<60 ml/（min·1.73m2）或持续肾损伤超过3个月即可诊断为慢性肾脏病（CKD）。既往认为冠心病（CAD）是CKD最重要的并发症，但最新流行病学资料表明，CKD患者尿毒症性心肌病（CHF）发生率高于CAD，在需要透析的患者中，大约20%已存在心衰。心-肾间可以通过交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）、抗利尿激素、内皮素、利钠肽等相互调节，同时促进CHF及CKD的进展。
目前，关于尿毒症性心肌病治疗方面的研究较少，临床上缺少尿毒症性心肌病治疗方面的指南推荐。而近年几项大型临床结果提示，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或可使CKD合并心衰患者获益。PARADIGM-HF研究亚组分析证实，沙库巴曲缬沙坦钠片可以降低30 ml/（min·1.73m2）＜eGFR <60 ml/（min·1.73m2）的心衰患者一级终点及心血管死亡发生率。在安全性方面，PARADIGM-HF研究结果亦倾向于，沙库巴曲缬沙坦钠片较依那普利更少引起肾功能损害。
真实病例分享：
尿毒症患者的心衰治疗，应用ARNI获益明显
病例
（本病例由福州总医院心血管内科副主任医师章文莉提供）
★ 病例资料
患者陈某某，女，66岁，因“反复气喘1年，加重1月”于2017-10-11入院。
现病史：
1年前，患者无明显诱因下出现乏力、气喘，伴下肢水肿，血清测定肌酐（SCr）771 umol/L，发射型计算机断层扫描（ECT）测GFR 19ml/（min·1.73m2），诊断为“慢性肾功能不全尿毒症期”，予以规律血液透析治疗。超声心动图结果：左房内径（LAd）40.9 mm（<35-40），左室舒张末期内径（LVEDd）57.8 mm（<55），室间隔厚度9.7 mm（8-11），左室后壁厚度10.0 mm（8-11），左心室射血分数（LVEF）54.5%（55%-70%），等容舒张期（IVRT）120 ms；诊断结果符合肾功能不全心脏改变。心肌、心内膜回声增强，左、右房、左室扩大，二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，心包少量积液，左室舒张功能降低。
1个月前出现气喘症状加重，端坐呼吸。为求进一步诊治来我院治疗。
既往史：
入院查体：
血压144/69 mmHg，心率 75 bpm，眼睑水肿，结膜苍白。双下肺呼吸音减低，未闻及明显干湿性啰音。心浊音界向左侧扩大，二、三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢中度凹陷性水肿。
辅助检查：
图1：辅助检查结果
心电图：
图2：入院心电图检查结果
超声心动图：
图3：入院复查心超
心超结果： LVEDd 61.2 mm（<55），LVEF 32.7%。诊断：左室壁运动弥漫性减弱，心肌、心内膜回声增强，全心扩大，二尖瓣中度反流，三尖瓣及主动脉瓣轻-中度返流，肺动脉压升高，心包少量积液，全心功能降低（考虑肾功能不全心脏改变）。
冠状动脉CTA：
图4：冠脉CTA检查
冠脉CTA检查结果提示：左冠状动脉前降支近段多发硬斑形成，相关管腔轻度狭窄。
★诊断
1. 尿毒症性心肌病，全心扩大，慢性心衰，心功能IV级；
3. 高血压病3级（很高危）；
4. 继发性甲状旁腺功能亢进。
★ 治疗经过
初始治疗方案：
表1：患者入院初始治疗方案
至出院时，患者血压控制于130-150/60-70 mmHg，心率60-75 bpm，复查NT-proBNP > 35000 pg/ml。
故调整出院（2017-10-18）带药方案，开始服用沙库巴曲缬沙坦纳片50 mg bid。
随访及调整用药方案：
第4周门诊随访，复查心超：LVEDd 64 mm（<55），LVEF 35%；复查NT-proBNP 17474 pg/ml。
表2：门诊随访调整用药方案（2017-11-13）
随访期间，患者活动耐量尚可（心功能II-III级），沙库巴曲缬沙坦钠片逐渐加量至“200 mg 2/日”。门诊测血压173/68 mmHg，心率53 bpm。
第14周门诊随访（2018-1-23），血压95-130/55-70 mmHg，心率55-65 bpm，查NT-proBNP 823.6 pg/ml，血钾5.0 mmol/L。心超：LVEDd 49.2 mm（<55），LVEF 51.2%，超声诊断：左室壁运动不协调，心肌、心内膜回声增强，二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，LVEF正常低值。
门诊随访5个月（2018-3-27），血压91/50 mmHg，心率55-65 bpm；复查肌酐 530.9 μmol/L，血钾 4.42 mmol／L，心超：LVEF 69%。
门诊随访概览：
表3：门诊随访检查结果对比
图5：NT-Pro BNP变化情况
图6：LVEF/LVEDD变化情况
图7：肌酐、血钾变化情况
★ 专家点评
1. 本病例病史描述较为清晰、准确，但缺乏针对既往有无肾脏疾病的描述。
章文莉医生回复：患者既往被确诊为“慢性肾功能不全（CKD4期）”。
2. 辅助检查（生化检查、影像学检查）：辅助检查较为全面，但未提供尿常规的检验结果，尿检可为慢性肾病诊断提供重要依据。
章文莉医生回复：此次入院，查患者尿常规示，尿白细胞（+），尿蛋白（++），尿葡萄糖（+++），尿隐血（++），镜检红细胞12.32个/ul↑，镜检白细胞21.78个/ul↑。
3. 疾病诊断：本病例应对尿毒症性心肌病、糖尿病性心肌病和高血压性心脏病进行鉴别诊断，因患者高血压及糖尿病病史均长达10年，存在累及心脏和发生心衰的可能。此外，这两种疾病都可导致肾功不全，临床中如何鉴别诊断？应描述要点。
章文莉医生回复：关于高血压性心肌病的鉴别，由于患者心脏彩超检查未提示左心室肥厚，故可排除；另一关于糖尿病性心肌病，目前临床还没有非常可靠的诊断标准，且依据心肌活检结果，排除较为困难。
4. 治疗方案：用药方案基本合理。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及β受体阻滞剂均可逐渐增量到最大剂量，符合指南要求。本病例证实严重肾功不全的患者应用沙库巴曲缬沙坦钠片可明显获益，此经验值得推广。
5. 治疗结果及随访：治疗结果描述真实、客观，随访中观察的指标全面、可靠，出院用药规范，患者依顺性较好。
点评专家：
王冬梅 教授
中国人民解放军联勤保障部队第九八零医院心内科主任，主任医师，博士生导师。主要担任中国生物医学工程学会心律分会常务委员、中国生物医学工程学会心律分会心脏起搏工作委员会副主任委员、中国医师协会心律分会委员、中国医师协会心衰分会委员、中华医学会心血管分会心衰组委员、中华医学会起搏电生理分会基础组委员等社会职务。同时担任《中华心律失常杂志》编委、《中华老年多器官疾病杂志》编委、《中国心脏起搏与电生理杂志》编委、《中国询证心血管医学杂志》常委、《解放军医药杂志》编委、《临床荟萃杂志》编委、《解放军医学杂志》编委。
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