三明医改的总医院模式与现代医院管理制度
2018-09-25 肖海峰 健康界
福建三明推行总医院的医改模式，应该是实施现代医院管理制度的重要进程，与三明医改的“三医联动”改革相辅相成，坚持政事分开、管办放开，建立健全政府管理体系，完善政府主导市场参与的体制机制。
福建省三明市近日出台《关于建立现代医院管理制度的实施意见》，要求明确政府与医院之间的责任关系，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院的自主运营管理权限，卫计行政部门不再履行公立医疗卫生机构的直接管理职能，改为行业监管，履行政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。
明确总医院“两个主体”责任，即代表政府办医责任和监管公立医院国有资产的运营责任。落实总医院人事、分配、经营及财务自主权，实行责、权、利相统一的管理机制。
截至2017年底，三明市已组建10个县级总医院、2个市区紧密型医联体，初步建立了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。继组建县级总医院后，三明市正积极筹备组建市级总医院。
三明市的县、市两级总医院，是围绕一家区域范围内实力较强的综合医院，将其他中医院、基层医疗机构整建制划转总医院，实行人、财、物和经营的统一管理。
三明市推出总医院模式改革受到较高的关注，媒体报道《三明医改再出新招：要建市总医院！》以及三明医改在“总医院”的道路上“高歌猛进”等描述。其实细细来看，三明医改的总医院制并不算是一个新生事物。
2005年9月，上海市率先实施“管办分开、政事分开、政资分开”改革探索，成立了上海市申康医院发展中心，作为非营利事业法人，承担市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，接受卫生行政部门的行业管理和业务指导。
2011年7月，北京市医院管理局挂牌成立，作为北京市医疗系统的“国资委”，按照“管办分开”的原则管理市属医院，负责市属公立医院国有资产管理和监督、医院主要负责人的聘任，指导所属医院管理体制和运行机制的改革。
国家医改的重要方向是健全现代医院管理制度，建立和完善法人治理结构。2017年，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，再次重申“政事分开、管办分开”，所有权和经营权相分离，理清了政府对公立医院的举办权和监督职能清单、医院经营管理自主权清单。
福建三明市《关于建立现代医院管理制度的实施意见》，是落实上级的改革意见，深化医药卫生体制综合改革，建立政事分开、管办分开、权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理体制。
从医院管理的形式上，福建三明的总医院模式，是由总医院代表政府承担办医责任和监管公立医院国有资产的运营责任，总医院直接对政府负责。这也是结合不同县、市政府和层级管理的特点，由一个县的总医院或市级的几个总医院承担办医和监管的责任。
当前医改在推进现代医院管理制度的同时，在广泛的推进分级诊疗制度改革，加快构建紧医疗联合体（医联体），在区域内围绕实力相当较强的三级医院，将三级、二级和社区卫生机构构建分级诊疗、慢病分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源。
在分级诊疗制度改革和医联体构建过程中，也存在着一些问题。特别是松散型的医联体构建，没有管理和产权关系，没有约束和限制条件，仅为医院之间的医疗合作和转诊，医保方面也缺乏支持和支撑，双向转诊的医保无法进行结算，核心医院的引领作用没有发挥到位。
福建三明的总医院模式应该是应对松散医联体构建的问题，直接构建为紧密型医联体或医疗集团，与深圳罗湖地区的医共体为相同的模式，是将三级、二级、一级医疗机构人、财、物整合在一起，建立起统一的财务、人力和医疗管理。
这种模式适合于医疗资源相对较少的区域，比如一个县域拥有几家公立医疗机构，可以采取总医院的模式。在相对发达的县域或者地市，如果采取总医院模式直接向区域政府负责，区域内将会出现若干数量的总医院或医院集团，从政府管理上增加更多的举办和监督职能，也相对增加了管理层级。在相对发达县域或地市，更应推行北京市医院管理局或上海市申康医院发展中心的模式。
其实早在1991年，香港就成立了医院管理局（医管局），作为一个法定机构负责管理全港公立医院及相关的医疗服务，并透过食物及卫生局局长向香港特别行政区政府负责，而食物及卫生局则负责制定医疗政策和监察医管局的工作。截止2018年4月，管辖香港的43所公立医院和医疗机构、48所专科门诊及73所普通科门诊。
香港借助着医院管理局的管理模式，构建了覆盖香港全体居民的预防、治疗、康复、保健服务体系，通过科学高效的管理，香港医疗卫生服务的可及性和公平性均处在较高的水平，居民健康素质较高，香港已超越日本成为全球最长寿地区。
从医疗改革的趋势看，香港的医院管理局模式、北京市医管局模式、上海申康模式都是十分成熟、管理有效的改革模式。
推行“管办分开、政事分开”，是构建现代医院管理制度的重要抓手，实现政府依法管理医院，医院依法经营，医院的出资者享有医院的产权，医院拥有法人财产权，出资人的所有权与医院法人财产权实现更加明细化。
福建三明推行总医院的医改模式，应该是实施现代医院管理制度的重要进程，与三明医改的“三医联动”改革相辅相成，坚持政事分开、管办放开，建立健全政府管理体系，完善政府主导市场参与的体制机制，实现医院的科学高效的发展，促进医疗卫生服务更加均等化，医疗质量更加有保障。
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