病例：心脏破裂命悬一线，争分夺秒妙手回春
2018-05-28 梁振洋，王耿,王辉山，陶登顺，韩雅玲（中国人民解放军沈阳军区总医院） MedSci原创
目前心肌梗死的发病率逐年上升，死亡率也居高不下，其中心脏破裂导致的死亡占的15％～20％，一旦发生可导致患者迅速死亡，下文就是一篇急性心肌梗死急性心室游离壁多孔破裂抢救成功的案例，请欣赏。
这是去年接诊的一个的案例，患者，孙XX，是一个62的老年男性。该患者有高血压病史10余年，血压最高180/110mmHg，规律服用“氨氯地平”，血压控制在140/80mmHg左右。
该患者烟瘾很重，有40年吸烟史，20~30支/日，在家人及医生的劝告下，患者也曾多次尝试戒烟，但是均未成功。众所周知，吸烟是导致心肌梗死的重要因素之一，加上该患者有着高血压病史，所以他出现急性心肌梗死的概率是很高的。
果不其然，在去年7月8日晚饭后大概18时左右，患者突然出现胸痛，持续不退，因之前就诊时医生已告知家属心梗风险，故家属赶紧将患者来我院急诊。
21：50到院
到院时间21：50，急诊医生根据患者病史及症状，考虑心梗肯恩，查急诊心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-9导联ST段抬高0.2~0.3mV。
急诊心梗实验室检查：血肌酸激酶229U/L，肌酸激酶同工酶24U/L，超敏肌钙蛋白-T0.087ng/ml。
诊断：（1）冠心病，急性下侧后壁心肌梗死，KillipI级；（2）高血压病3级。
告知患者家属病情，且说明需行急诊冠状动脉造影及介入治疗，但是家属有些犹豫，故先行静脉溶栓治疗。
22：00溶栓
立即顿服阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷300mg，22：00于急诊科给予静脉推注Pro-uk12ml、静脉滴注48ml溶栓，并收入心内科冠心病监护病房（CCU）。溶栓后约30min，患者胸痛较前明显减轻，心电图提示ST段回落明显，临床判定溶栓成功。
23：40造影及重建
23：40家属签署知情同意书之后行冠状动脉造影检查，心率85次/min，血压123/81mmHg。经右侧股动脉穿刺，给予6000U肝素抗凝（体重70kg），5min后测定激活凝血酶时间（ACT）=310s。冠状动脉造影提示：冠状动脉左前降支、右冠状动脉大致正常，冠状动脉左旋支远段99%次全闭塞，心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）2级血流，判定溶栓再通。
左旋支远段99%次全闭塞
此时患者主诉胸痛突然加重，性质及程度与初发病时类似。此时心率85次/min，血压110/73mmHg，决定行左旋支血运重建。推送BL3.06F指引导管至左冠状动脉口，whisper导丝顺利到达钝缘支远端，经导丝推送2.0mm×15mm球囊10个大气压扩张病变1次，血流达到TIMI3级。置入Firebird2.75mm×23mm药物洗脱支架，血流恢复至TIMI3级，未见冠状动脉穿孔等并发症。
支架置入后
0：17抢救
7月9日0：17，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）刚结束，患者突然明显烦躁，很快意识丧失，心电监测提示心室颤动，立即给予电除颤4次恢复窦性心律，意识恢复，心率116次/min，血压62/50mmHg，急诊透视心包可见明显心包积液。考虑并发急性心包填塞。
7月9日0：20立即给予剑突下心包穿刺并置入6F鞘管及猪尾导管，快速引流出鲜红色血性心包积液约150ml，其后患者心率降至85次/min，血压升至110/70mmHg，同时给予快速静脉补液、置入右侧股静脉鞘管。采用自体血液回输技术，反复快速经股静脉鞘管回输心包内抽出的积血，透视可见心包积液明显减少。
7月9日0：20心包穿刺成功至2：15结束手术，共引流出心包积血约750ml，全部回输。
7月9日2：05停用升压药后患者血压稳定于130/70mmHg左右，心率80次/min，回抽心包引流微量，急查床旁超声心动图提示心包积液5mm，给予心包持续负压吸引，观察10min病情无变化，心外科会诊认为暂无手术指征，故从导管室返回CCU。
7月9日2：45（回CCU0.5h后）患者血压突然再次下降至70/50mmHg，心率120次/min，立即经心包留置猪尾导管再次反复抽吸约1000ml余血性积液，继续自体血液回输。考虑患者接受过溶栓治疗不易止血，决定立即返回导管室复查冠状动脉造影，如有冠状动脉破裂尽可能封堵破裂口，同时行主动脉造影以排除主动脉夹层，再急请心外科会诊。
7月9日2：55在持续心包引流情况下，复查冠状动脉造影未见冠状动脉破裂渗漏影像，且排除了主动脉夹层。此间患者心率105~110次/min，血压90~100/60~70mmHg。
从7月9日0：20心包穿刺成功至6：30，共持续心包抽吸出10000ml余血液，均立即给予自体血液回输。
6：30之后患者出血速度加快，烦躁、气促加重，血压逐渐下降至80/50mmHg，同时抽吸阻力逐渐增大，猪尾导管内有凝血块(ACT128s)。考虑急性心脏游离壁破裂，给予盐酸吗啡注射液、地西泮注射液镇静及升压药物，并请求心外科立即行急诊心包探查术。
6：47手术
7月9日6：47全麻后实施外科手术，成功打开心包，取出心包内血凝块约400ml，探查心脏发现左心室游离壁近心尖部有1cm×3cm、0.5cm×0.5cm两个透壁破口。
直视下可见左心室游离壁透壁破口
心外科立即在体外循环、心脏停跳下行左心室破裂修补术，采取心室游离壁“三明治”补片缝合方式，10：20手术成功。
补片式缝合左心室游离壁
术后当日患者生命体征平稳，心包引流量80ml；术后次日给予阿司匹林100mg，每日1次、氯吡格雷75mg，每日1次，并拔除心包留置管，7月14日（术后5天）搬出心外科监护室，彩色超声心动图提示左心室收缩功能较好，左心室射血分数56%，7月23日（术后14天）出院。目前已随访半个月，患者完全恢复日常生活，无任何不适。
讨论
心脏破裂是急性心肌梗死除心原性休克外的第二大死因，占急性心肌梗死死亡率的15％～ 20％，一旦发生后果极其危重，尤其是急性心室游离壁破裂可迅速死亡。目前唯一处理方法为外科修补破口。
该例患者的成功存活，为我院乃至国内首例急性心肌梗死合并急性心室游离壁多孔破裂存活的病例，是心血管内、外科密切合作的结果。抢救成功的体会：
（1） 该例患者在短时间内完成了溶栓（进入急诊胸痛中心至溶栓开始仅为10 min）并获得成功，当缺血症状再发后及时实施了急诊PCI，使梗死区心肌坏死范围得到较好控制；
（2） PCI术中及时发现心包填塞，并及时、反复地引流出心包内的血液达到10 000 ml 余，对缓解心包压塞和赢得外科手术的机会至关重要；
（3） 自体血液回输对维持循环血容量起到了非常重要的作用；
（4）及时实施外科补片修补术是治疗急性心脏破裂的关键治疗手段；
（5）该例患者抢救过程发生在夜间，内科与外科联合救治的总手术时间达到12 h 最终取得成功，与我院建立并完善胸痛中心和急诊绿色通道、重视培养心脏急救的内外科团队有密切关系。
我们认为， 对该例患者采用的“及时心包引流、快速自体血回输、尽早外科修补”的三联治疗方法是抢救成功的关键， 在心脏破裂患者的救治中值得在有条件的单位推广使用。
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惊心动魄啊
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#心脏破裂#
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好文献学习了
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