脑内多发钙化1例报告及鉴别诊断
2019-09-27 林佳 刘佳霖 中国医药导报
假性甲状旁腺功能减退症（PHP）较为少见，临床表现复杂多样，特别是合并脑内钙化并以神经系统表现为特征性表现的病例易误诊为其他疾病。本文将PHP合并脑内钙化1例的临床特点及其鉴别诊断依据进行分析，现报道如下：
假性甲状旁腺功能减退症（PHP）较为少见，临床表现复杂多样，特别是合并脑内钙化并以神经系统表现为特征性表现的病例易误诊为其他疾病。本文将PHP合并脑内钙化1例的临床特点及其鉴别诊断依据进行分析，现报道如下：
1.病例资料
患者，男，28岁，汉族，农业工人，2017年11月26日因“头部外伤后头痛头晕6d”就诊于吉林市中心医院（以下简称“我院”）。患者于入院6d前驾驶摩托车过程中突发肢体抽搐发作，无法操控车辆致事故发生并致伤头部。患者本人承认既往间断性抽搐发作病史3年，严重者每天抽搐发作2～3次，发作时神志不清，牙关紧闭，双眼上翻；未行治疗。
否认结核病等传染病史，否认食用痘猪肉史，否认慢性鼻窦炎及慢性呼吸道感染病史，否认颈部手术及放射治疗史，父母非近亲婚配。家族史及遗传病史不详。已婚，非近亲婚配；育有一子。
查体，血压：122/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，言语流利，查体合作，身高正常。头面部可见多发挫擦伤，已结痂愈合，右眼睑充血；双眼视力未见下降，视野未见缺损，未见晶状体混浊。颅神经查体未见异常。双侧束臂加压试验弱阳性，双侧面神经叩击试验阴性。牙釉质发育良好。甲状腺区域检查未见异常。躯体及四肢未见畸形，皮下及关节区域未触及结节；四肢肌力正常，活动肢体生理反射存在，病理反射未引出。
头部CT检查结果回报：右侧额叶见10mm×10mm结节样高密度影，CT值约53HU；脑内多发对称性高密度钙化团，脑室系统大小及形态未见异常；脑沟脑裂未见异常，中线结构居中，所见颅骨未呈异常（图1）。
图1 患者头部CT检查结果。a：双侧枕叶可见对称性钙化；b：双侧基底节区对称性钙化；c：双侧顶叶可见对称性钙化；d：位于右额叶处脑挫裂伤
患者经我院内分泌科会诊后行甲状腺彩色超声、胸部及腹部正位片及心电图检查，上述检查结果均未见异常。经我院内分泌科再次会诊后，患者经静脉血取样行甲状腺全项、电解质/肾功全项及维生素D检查。正常检查结果：第三代促甲状腺素（TSH3U）1.82μU/mL（0.51～5.6μU/mL），总三碘甲状腺原氨酸（TT3）7.0ng/dL（6.0～16.5ng/dL），总甲状腺素（TT4）5.5μg/dL（4.5～12.5μg/dL），促黄体生成激素（LH）5.85mU/mL（1.5～9.3mU/mL），泌乳素（PRL）3.51ng/mL（2.1～17.7ng/mL）。
异常检查结果：生长激素（GL）0.54ng/mL（男：0.1～10.8ng/mL），促肾上腺皮质激素（ACT）16.41ng/L（7.2～63.3ng/L）。电解质检查结果：钾3.4mmol/L（3.5～5.3mmol/L），钠136mol/L（137～147mmol/L），氯97mmol/L（98～106mmol/L），钙1.52mmol/L（2～2.5mmol/L），磷1.78mmol/L（0.96～1.6mmol/L）。
肾功检查结果回报：尿酸61μmol/L（90～420μmol/L），视黄醇77mg/L（25～70mg/L）。总维生素D检查结果45.12ng/mL（20～44ng/mL）。全段甲状旁腺激素检查结果110.30ng/L（10～69ng/L）。患者因个人原因未入院治疗并拒绝其他相关检查。笔者给予丙戊酸钠片剂，并经我院内分泌科会诊后给予患者口服钙制剂处置。嘱其注意事项后患者离院，因患者个人原因未能完成随访。
2.讨论
本病例结合病史、查体及辅助检查并经专科会诊，认为患者可确诊为PHP。PHP是一种X染色体多基因伴显性遗传为主，同时伴有部分病例为常染色体显性或隐性遗传的罕见遗传性疾病。患者群中，男性多于女性，可有家族性，其发病主要由于甲状旁腺激素（PTH）受体或受体后缺陷，靶器官对PTH无反应或产生抵抗，以致PTH不能发挥正常生理效应而产生与甲状旁腺功能减退症相似的临床表现。
PHP发病年龄多为8～9岁，主要临床表现包括抗癫痫药物控制无效的癫痫样发作（喉痉挛、喘息甚至意识丧失）及手足抽搐（常为“助产手”或“鹰爪手”），并伴有生长发育退滞、智力迟缓、甲状腺功能减退、体态异常、塌鼻梁、性腺发育不良、对称短指趾（以第4、5掌骨缩短为著）、盾牌胸等其他特征性症状体征，以及晶状体混浊、肢体畸形、牙釉质发育不良、肾上腺皮质功能减退（如圆脸、短项）、尿崩、高血糖、后纵韧带钙化造成脊髓压迫表现、海豹肢以及低钙性眼外肌痉挛等罕见表现。
血液化验检查结果常表现可归纳为：①低血钙、高血磷，低尿钙、尿磷，PTH升高或正常，注射外源性PTH后，尿环磷酸腺苷（cAMP）增加或不增加，但尿磷不增加。②患者的甲状腺C细胞功能紊乱，血清降钙素明显高于正常人。③Albright遗传性骨营养不良症（AHO）患者的红细胞膜GSα蛋白活性下降。④PHP患者的骨组织对升高的PTH仍有反应，PHPIb患者的骨代谢生化指标（如骨钙素、抗酒石酸酸性磷酸酶、尿毗睫酚和脱氧毗睫酚）均高于正常人、特发性甲旁减和术后甲旁减患者。血清PTH与骨代谢标志物呈正相关。
本例患者血液检验学结果证实存在低钙、高磷、高PTH血症，与上述结论一致。影像学表现与钙代谢异常密切相关：由于血中磷上升幅度较血钙下降幅度更显著，而致血中钙与磷乘积升高，同时因骨或肾脏等靶器官对甲状旁腺激素无反应或反应不敏感造成磷酸钙异位沉积导致钙代谢异常并产生相应影像学表现。
主要可分为以下几类：①骨骼畸形。骨骼畸形包括双侧掌（趾）骨对称性、不成比例短缩，颅骨畸形，长骨弯曲变形、外生骨疣、骺板早闭及锥形骨骺等。掌、指骨变短为本病最常见并最能在早期发现的X线表现，在PHP发生率为70%。骨骼短缩中以第4、5掌骨和拇指末节指骨变短具有特征性和特异性。在PHPIa型患者的掌（拓）指（趾）骨形态中，100%的患者存在至少一段掌（拓）指（趾）骨短于正常人群的2个标准差。其中第3、4掌骨可短于正常人群10.0～10.4个标准差，而第5掌骨及第1～4末节指骨短缩最多见，占85.7%。三者若同时出现，确诊价值更高。颅骨的异常表现为颅板增厚，板障变窄或增宽，还可出现方形骼骨翼和股骨颈粗短，关节内、外翻，椎体变形、椎管狭窄，肱骨外翻畸形、上臂进行性缩短等畸形。②骨质疏松和纤维囊性骨炎。骨质疏松表现为骨密度普遍减低，骨小梁稀疏。③异位钙化。
易出现大脑、关节、软组织、皮下、肌腱、韧带、关节、肾脏、大脑基底节和血管壁等处多发性磷酸钙的沉积。其中以脑组织异位钙沉积对健康的影响最大，造成肢体异常活动乃至癫痫样发作，其发生率约为44%。其中大脑基底节钙化最常见，最先出现，程度最重和范围最广，其钙化特点为双侧、对称、多发，范围与壳核形态一致。诊断方法包括监测血钙、血磷及甲状旁腺激素，留取尿电解质水平（尿钙、尿磷等指标），监测甲状腺激素、生长激素及性腺激素水平，同时行手足及全身多处骨骼平片、头颅检查，行眼科检查及肾小管排磷试验，其阳性结果为：注射外源性PTH后，尿cAMP增加或不增加，但尿磷不增加。
脑电图可于两侧前叶监测到频率为4～5Hz棘、慢波。其诊断要点一般包括：反复癫痫样发作病史；特殊体形，尤其是幼儿；低血钙、高血磷，高PTH；头颅提示基底节钙化，壳核典型“倒八字”征钙化及大脑皮层下对称性钙化意义更大；有假性甲状旁腺功能减退的家族史；肾小管排磷试验阳性；无颈部手术及放射治疗史。
本病例结合病史、查体及辅助检查，认为该病例为PHP可能性较大；已建议患者本人终生服用钙制剂及维生素D，每月定期完善尿磷、尿钙、性激素、骨密度及脑电图检查，同时继续每月复查甲状腺全项、血镁、血钙、血磷、尿钙排泄量、维生素D及肾功全项检查。以血钙控制于正常参考值下限，血PTH、血磷、镁及肾功控制于常参考值范围内为宜；可同时防止低钙血症及维生素不足，亦可预防维生素中毒引起高钙血症、泌尿系结石及甲旁亢性骨病发生。同时嘱其少食豆腐、肉类等高磷食物，多食用高钙低磷食物。
PHP发病具有家族性遗传因素，可于儿童期起病，除部分病例因遗传因素造成先天性体格及心智发育迟滞外，单独钙代谢障碍亦可对患儿心智及骨骼发育造成严重不良影响。如基底节钙化及双侧大脑半球钙化造成儿童智力发育障碍，同时儿童因低钙血症原因造成骨骼发育迟滞，而频繁发生低钙抽搐更可致其摔伤。因此作者同时嘱该患者注意观察其子心智及体格发育情况，并行甲状腺功能全项及血钙检查进行筛查。
PHP伴脑组织钙化通常需与下列疾病进行鉴别诊断。
①甲状旁腺功能减退：指甲状旁腺激素分泌减少或功能障碍的一种临床综合征。临床多以神经症状为特点，如手足搐搦癫痫样发作为主要表现，伴有低钙血症、高磷血症及血清甲状旁腺素水平降低。而甲状旁腺功能减退造成的钙沉积主要侵犯细小动脉中层和外层，尤以基底节区为著，影像学检查可见上述区域异常钙化。此外低钙血症可影响心脏节律，其心电图表现为Q-T间期延长及T波平坦或倒置。其诊断标准为：有甲状腺、甲状旁腺手术或颈部放射治疗史；患者存在低钙血症相关症状，特别是四肢抽搐等；发作前或发作时束臂加压试验及面神经叩击试验阳性；血钙低于2.0mmol/L，血PTH明显降低或测不出。本病例结合病史、查体及辅助检查，可基本排除本病。
②结节性硬化：是一种先天性神经皮肤综合征，为常染色体显性遗传性疾病。可累及多个器官及系统，主要包括中枢神经系统（结节性改变）、皮肤（血管纤维瘤、鲨鱼皮斑、叶状白斑）、心脏（心肌横纹肌瘤）、肾脏（错构瘤、肾细胞癌）、视网膜（视网膜晶体瘤）、肝、肺及骨骼等。患者常具有“皮脂腺瘤、智力障碍及癫痫”三联征。其中枢神经系统影像学改变常表现为多发神经胶质增生性硬化，常见于大脑皮层基底节和脑组织内：脑内钙化结节常位于脑室管膜下，多发的肿瘤样结节致脑室表面不平，可突出于脑室内，外观呈“烛泪样”改变。血清钙、磷及甲状旁腺素水平均正常。本病例结合病史、查体及辅助检查，可基本排除本病。
③Fahr病：又称特发性家族性基底节钙化（idiopathic basal ganglia calcification，IB），发病有家族倾向，该病属于常染色体显性或隐性遗传疾病，少数为性染色体遗传的疾病，其致病基因位点存在多态性，亦有患者出现16号或18号环形染色体。Fahr病的临床症状多种多样，一般呈进行性发展主要为运动障碍和认知精神障碍，表现为进行性精神障碍、痴呆、癫痫发作、头痛等。青少年好发，以苍白球、尾状核、基底节、下丘脑、小脑齿状核及皮层下对称性钙质沉着为特征。其诊断标准为：检查双侧对称性基底节钙化；无甲状腺功能减退的临床表现；实验室检查血清钙磷在正常范围；肾小管对甲状旁腺素反应功能正常；有遗传学依据及明显的家族性发病倾向依据；无感染中毒及代谢性疾病记载。本病例血清钙磷在正常范围，无手足抽搐。本病例结合病史、查体及辅助检查，可基本排除本病。
④Kartagener综合征：该综合征为原发性纤毛运动障碍的亚型，是一种常染色体隐性遗传性疾病，在血缘关系家族结婚人群中有20%～30%的高发生率。临床表现为支气管扩张、副鼻窦炎、全内脏反位三联征，可以单一临床表现发病。
⑤非家族性特发性基底节钙化：目前认为非家族特化性基底节钙化与Fahr病完全不同。其发生与动脉硬化密切相关，钙化多发生在小动脉和毛细血管周围。常见的临床表现有头痛头晕、恶心呕吐、智力下降、眼震、抽搐、锥体外系症状等，通常不伴有血钙、血磷水平变化。本病例结合病史、查体及辅助检查，可基本排除本病。
⑥生理性钙化：绝大多数出现在40岁以上，CT和呈MRI上可表现为基底节区对称性的钙化，但患者无神经系统异常表现且钙化灶较小。此外，Klinefelter综合征，特发性甲状旁腺功能减退、假性甲状旁腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退、脑炎、产伤、新生儿缺血缺氧性脑病、理化因素、铅中毒、放疗后、脑囊虫病、线粒体脑肌病、碳酸酐酶缺乏症、巨细胞包涵体病、Cockayne综合征等疾病均可并发脑内钙化。
综上所述，脑内多发钙化原因多样，临床工作过程中需详细查体，并完善相关辅助检查，经多科室联合治疗明确病因并给予准确治疗。
原始出处：
林佳,刘佳霖.脑内多发钙化1例报告及鉴别诊断[J].中国医药导报,2018(24):148-151.
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