斜坡区胆脂瘤致同侧三叉神经、舌咽神经痛2例
2019-03-23 王瑞馨 成军群 中国微侵袭神经外科杂志
病例1：女，52岁；以“右侧面部间断性闪电样疼痛3年”于2016年5月入院。面部疼痛发作时常累及同侧舌根及咽后壁，疼痛性质为电灼样，突发突止。在右侧鼻唇沟处有明确扳机点，在冷热刺激、吞咽及情绪激动时易诱发，面部无麻木不适感，无面瘫及听力障碍，躯体活动正常。
1.病历摘要
病例1：女，52岁；以“右侧面部间断性闪电样疼痛3年”于2016年5月入院。面部疼痛发作时常累及同侧舌根及咽后壁，疼痛性质为电灼样，突发突止。在右侧鼻唇沟处有明确扳机点，在冷热刺激、吞咽及情绪激动时易诱发，面部无麻木不适感，无面瘫及听力障碍，躯体活动正常。
曾在外院诊断为三叉神经痛，并口服卡马西平及甲钴胺治疗，口服药物后可明确缓解疼痛。近1个月病人疼痛频繁，口服药物效果差。入院头颅CT平扫：脑干前方低密度占位，伴偏右侧点状高密度影，脑干轻微受压。MRI检查：T1WI脑干前方不均匀低信号，T2WI表现为欠均匀高信号，大小约3 cm×1.2 cm×4.2 cm，脑干轻微受压变形。入院诊断：斜坡区占位，继发性三叉、舌咽神经痛。
行全麻下乙状窦后入路斜坡区占位切除术。取病侧乳突根发际内纵行切口5 cm。切开皮肤、肌肉达骨质，乳突根部颅骨钻钻孔，魔钻及咬骨钳扩大骨窗成纵行椭圆形，大小2 cm×2.5 cm。上达横窦，前达乙状窦。弧形切开硬脑膜向面部翻起，显微镜下沿小脑外侧缘探查达脑桥小脑角池释放脑脊液减压，充分暴露占位病变，并尽量暴露三叉神经、面听神经及后组脑神经，给予相应保护。显微镜下大部分切除病变。
内镜下进一步清理脑组织裂隙内病变组织及神经、血管黏连严重的病变组织，内镜下沿斜坡充分探查上达天幕，下达枕骨大孔处，并尽量清除包膜组织。充分减压三叉神经、舌咽神经。该病例病变中心有明显钙化区，在全切除病变后见三叉神经伴行密切小血管，给予充分分离后垫片隔离。严密止血后反复生理盐水冲洗，严密缝合硬脑膜。术后3d给予腰椎穿刺脑脊液置换治疗。术后病理检查为表皮样囊肿（胆脂瘤）。
术后诊断：①斜坡区胆脂瘤。②继发性三叉神经、舌咽神经痛。术后面部及舌咽部疼痛即刻消失，住院期间无发作。术后10d出院，出院前复查CT显示斜坡区占位术后改变，未见继发性颅内损伤。出院时伴右面部轻微麻木，面纹、听力及吞咽功能无障碍。术后第3、10个月电话回访，病人自述术前症状消失无复发，右侧面部麻木出院20d后即逐渐消失。
图1 斜坡区胆脂瘤致同侧三叉神经、舌咽神经痛手术前后1A术前CT1B~1C术中1D术后10dCT
病例2：女61岁；以“左侧鼻唇沟间断电击样疼痛5年”于2017年5月入院。疼痛发作时伴偶发性左侧咽部及内耳道内刺痛，口服卡马西平效果好。近3个月面部疼痛频发，左侧咽部及耳道疼痛无明显加重，口服药物治疗效果下降来院就诊。入院CT及MRI示斜坡区占位，大小约2.6 cm×1.2 cm×3.5 cm。入院诊断：斜坡区占位，左侧继发性三叉神经、舌咽神经痛。
行全麻下乙状窦后入路斜坡区占位切除术，手术方法同病例1。术后病理检查明确为表皮样囊肿（胆脂瘤）。术后诊断：①斜坡区胆脂瘤。②继发性三叉神经、舌咽神经痛。病人术后未再出现面部、舌咽部及内耳道内疼痛。术后9d出院，未发生并发症。术后2个月电话回访病人一切正常。
2.讨论
临床上单发三叉神经痛及舌咽神经痛病人多因血管压迫引起，以微血管减压为主要治疗手段，三叉神经痛主要表现为颜面部电击样疼痛，以第2、3支疼痛较常见，伴面部疼痛扳机点，偶伴口腔内膜及牙龈疼痛；舌咽神经痛主要表现为舌根部、咽部及内耳道疼痛。两种疾病均有突发、突止的临床特征，并多在洗脸、刷牙、进食、清晰激动及冷热刺激时诱发，临床上易混淆，在诊治过程中需注意鉴别。临床上由血管压迫致同侧三叉神经痛合并舌咽神经痛病例较为罕见，多为单发。
结合本组2例病人的病情发展过程、对症治疗情况、临床表现、术中所见及胆脂瘤的生长习性后，考虑斜坡区胆脂瘤是引起同侧三叉、舌咽神经痛的另一类常见病因。单纯显微镜下肿瘤切除时，由于肿瘤纵行侵犯面广，术中难以避免牵拉引起的相关副损伤。术中显微镜联合内镜治疗可有效减少发生术后并发症，达到良好的治疗效果。对术中切除病变后，在责任神经周边有明确伴行血管的情况，本组认为应予分离后隔离，以防术后血管再次压迫神经，导致术后疼痛复发。另外，由于面听神经容易出现术中及术后损伤，术中应尽量打开黏连蛛网膜，减少牵拉力度及牵拉时间，术中及术后应用神经营养药物，以防止发生并发症。
原始出处：
王瑞馨,成军群.斜坡区胆脂瘤致同侧三叉神经、舌咽神经痛2例[J].中国微侵袭神经外科杂志,2018(03):134-135.
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