30城市设立DRGs试点 实现从数量付费向质量付费转变
2019-08-01 佚名 医械汇
5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点工作启动视频会议。据了解，此次DRGs付费国家试点城市共30个，青岛、合肥、湘潭、金华、昆明等地已纳入试点城市，完整名单将在文章末展示。实际上，2017年6月，原国家卫计委就召开过按疾病诊断相关分组收付费改革试点启动会，宣布广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市，以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院
据了解，此次DRGs付费国家试点城市共30个，青岛、合肥、湘潭、金华、昆明等地已纳入试点城市，完整名单将在文章末展示。
实际上，2017年6月，原国家卫计委就召开过按疾病诊断相关分组收付费改革试点启动会，宣布广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市，以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院，共三个城市的公立医院和三个省市级医院同步开展DRGs试点。
30座城市设DRGs付费试点
去年12月，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，提出原则上各省可推荐1-2个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市。要求必须有较强的参与DRGs付费方式改革意愿或已开展按DRGs付费工作，试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据。试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件等。
昆明市于2018年1月1日起，在昆明市延安医院等5家医院开展疾病诊断相关分组结算试点，并取得一定效果。2018年试点结算的5家医院，城镇职工和城乡居民医保住院费用增长率分别下降到1.58%和4.49%，与2017年相比，分别下降了4.97和4.29个百分点。
金华市已于2016年在7家医院启动实施医保“病组点数法”付费改革，开展多元复合式付费改革试点。湘潭市此前已统一了全市医保信息系统，建设了医保医院一体化系统，全面启用了药品本位码管理等。
一些地方已对下一步的试点工作进行了部署。此前已开展试点的昆明，将成立省市联动的DRGs付费试点工作领导小组，按照国家试点的统一要求，指导各统筹区针对改革过程中存在的突出问题，逐步统一国家标准。此外，据人民网报道，合肥将成立以市政府领导为组长的DRGs付费国家试点工作领导机构，制定试点工作实施方案，明确工作目标任务，积极稳妥地推进试点工作。
国家医保局牵头，控费能力更强
尽管此前已有地方开展试点，但在业内看来，此次DRGs付费国家试点仍意义重大。
未来，DRGs付费国家试点工作都将由国家医保局牵头。根据国务院机构改革方案，将原卫计委的新农合，人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险，国家发改委的药品和医疗服务价格管理，以及民政部的医疗救助等统一纳入医保局的职责范围内。
业内人士认为DRGs是打包付费，会推动医院进行成本控制，从而改变当前的粗放式管理模式，进行精细化的医院管理。
药企及医院将面临变革
对药企来说，这一措施限制了药品的使用，耗材和检查也是一样，因为打包付费意味着不能像以前那样无限制的使用药品和进行检查，每台手术都要计算具体的用量。目前医疗费用中药品、耗材所占比重过高，大量自费病人和自费项目如何纳入到DRGs的赔付体系是医疗付费制度改革必须面对的问题，且DRGs疾病组别规则及相关编码规则地区差异大。
随着DRGs的全面实施药企的销售模式将再次改变。由于DRGs是按照每一个相似病组的固定额度支付，医院必须考虑其成本，对药品和耗材的使用更多从成本收益来考虑。药企原先参考的药品销量数据的意义就大为下降了。DRGs实施后将带来以下转变：
1、医院更关注成本和收益。医院出于成本的考量，必须考虑收益，而不是仅仅是收入。这就意味着扩大销售并不一定对医院有利，尤其在带量采购实施后，医院的销售将受到限制，过高或过低的估计自己在某类药品上的销售对医院都是不利的。倒逼药企也同样关注这些成本领域的数据，以调整销售策略。
2、DRGs让药企的销售从仅单个产品销售转变为打包产品销售。这也就意味着药企需要的不单是单个药品的销售额数据，而是针对某个病组，在某个领域的产品组合销售的可能性。尤其如果未来持续推行带量采购，医院的带量采购数据将大部分决定于医保，这就意味着药企需要新的思路来应对销售的变革。而按组别来销售，进行产品组销售会对药企有很大的价值。
众所周知，医保支付方式的改革必将会对医院管理造成一定的冲击，可能致使医院收益下降，给医院带来运营压力，执行力产生力不从心的状态，这也是医保、医院整整争论了二十年的原因。因此，医院绩效管理模式必须做出调整，使之能够应对医保支付方式变革的冲击。
倒逼医院强化成本控制。DRGs预付制改革，参考了行业平均成本，医院原来的收益成为成本，例如药品、耗材取消了加成，还有多做检查医院成本愈大，倒逼医院从粗放式的成本核算，提前进行事前、事中、事后的成本控制，提髙成本效益。
倒逼医院提高医疗服务能力。DRGs预付制改革，参考了病种的风险难易程度，倒逼医院提髙医疗服务能力，获得更好的医保补偿，才能取得较好的效益。
倒逼医院绩效改革。DRGs预付制改革，最大的冲击莫过于绩效管理，绩效激励如何从刺激粗放式规模收人增长，转型追求内涵质量效益型增长，才能应对新形势的变化，倒逼了医院绩效管理更新迭代。
目前大多数医院实行的收支结余绩效工资分配制度核算方法直观简单、操作比较容易，但是长时间便形成了固定思维运转。随着时代的发展其缺陷和不足日渐凸显：一是医疗收费价格不合理，科室差异不能体现；二是间接收人拆分困难；三是提起比例人为因素过多；四是不能充分体现劳动强度、风险难度、技术含量。
随着DRGs付费改革制度的到来，医院内部分配出现了矛盾，收支结余制度已经不能满足当前的分配模式，医院绩效变革势必要加快脚步，找到适合DRGs付费的绩效模式。
“医保支付制度改革是医改的重大驱动力，对于规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用至关重要。”江苏省医疗保障局相关负责人表示。DRGs为疾病诊断相关分组，是一种病人分类方案，是国际上比较有效和先进的支付及管理工具。“这意味着医保由此从数量付费向质量付费转变。”
据医械汇内部消息了解到，本次DRGs可能会参考台湾施行付费的标准，有需要了解可以加小e微信，共享文件。
附试点城市名单：
北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市。新疆维吾尔自治区和新疆生产建设兵团均指定乌鲁木齐市为试点城市。
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