重度贫血、消瘦，竟然是结肠癌前病变！
2018-09-04 寇滦 刘柱 山东省妇幼保健院消化内镜
“这么多息肉，非常少见，息肉大小、形状各不相同，有些可能已经癌变。”山东省妇幼保健院消化内镜中心主任高峰玉教授正给8岁的兰兰进行结肠镜检查，当发现孩子结肠内有20多枚大大小小的息肉时感叹道，“息肉形状大小各不相同，有菜花状、有分叶状、有球状的、有带着长蒂，有扁平突起的，有些表面结构已经溃烂、还在渗血，最大的直径有3.0cmx6.0cm，最小的也有1.0cm左右。”
“这么多息肉，非常少见，息肉大小、形状各不相同，有些可能已经癌变。”山东省妇幼保健院消化内镜中心主任高峰玉教授正给8岁的兰兰进行结肠镜检查，当发现孩子结肠内有20多枚大大小小的息肉时感叹道，“息肉形状大小各不相同，有菜花状、有分叶状、有球状的、有带着长蒂，有扁平突起的，有些表面结构已经溃烂、还在渗血，最大的直径有3.0cmx6.0cm，最小的也有1.0cm左右。”
图一 内镜下结肠息肉
图二 内镜NBI下息肉表现
“NBI模式下观察，部分息肉表面呈腺管结构改变，是腺瘤！还有很多表面结构已经破坏，可能已经癌变！”，在一旁观看的张俊勇主任也震惊道，两位主任都表示自己尽管有着近30年的结肠镜检查与治疗经验，也很少见到过如此大的息肉，而且是长在瘦弱的8岁孩子身上。
孩子严重贫血，辗转求医
就在两天前，兰兰（化名）的妈妈走进高峰玉主任的诊室，讲述兰兰的病情，眼神中充满期待。“孩子从小就贫血，消瘦、没有力气，吃了多少补品都不见好，半年前我发现她大便经常带血。”
高峰玉主任打量了一下兰兰，发现兰兰略低着头，沉默着，显得很消瘦，面色苍白，没有了本属于这个年龄的活力。
明确诊断，肠镜检查必不可少
听完兰兰母亲的叙述，高峰玉主任对兰兰进行了仔细的查体，发现兰兰贫血貌很重，体型消瘦，腹部触诊软，没有包块，没有压痛、反跳痛。询问兰兰病情，只说自己乏力，经常恶心、呕吐，有时候有腹痛、腹泻等不舒服，大便不带粘液及脓。经过综合分析，高峰玉主任考虑兰兰很可能是结肠息肉导致的便血，需尽快完善其他的相关检查，然后行结肠镜检查。
“化验血红蛋白只有57克，孩子属于重度贫血，是麻醉内镜检查的禁忌症，需要尽快输血把血红蛋白提到70克以上。”高峰玉教授耐心地跟兰兰妈妈讲解，“给孩子输点血，再多补充点营养，然后我们再给孩子喝泻药，把肠道准备好，安全第一。”
结肠镜下微创切除息肉
经过2天的准备，兰兰精神状态明显好转，化验血红蛋白也提到了89克，一切准备就绪后，高峰玉主任娴熟地操作着肠镜，发现了孩子结肠多发巨大息肉，孩子贫血的原因终于明确了。
因息肉过多过大，考虑到患者年龄较小、营养状况差、手术创口大等问题，与患者家属充分沟通后，高峰玉主任决定分次行结肠镜下息肉切除术，这一次先把10余枚大的，容易出血，形态容易癌变的切除，待恢复一段时间，再切除剩余的息肉。随后高峰玉主任为兰兰进行了结肠镜下息肉切除术。当手术结束后，高峰玉主任长吸了一口气，感叹道：这是我做过的时间最长的内镜下微创手术了。
图三 内镜下息肉切除
病理结果证实：部分息肉已是癌前病变
很快病理结果出来了，内镜中心的医护们看到病理报告时，再一次震惊道“幸亏切得及时！”，因为报告上显示着：部分息肉为幼年性息肉，有些息肉是癌前病变—绒毛管状腺瘤，部分出现低级别上皮内瘤变。这个病理结果也证实我们此次内镜手术是非常及时的，剩余未切除的息肉也需尽早处理。
最后，高峰玉主任再次强调，小儿消化道出血超过60%的病因是结直肠息肉，其次是结肠炎，孩子一旦出现反复便血、反复发作性腹痛、腹泻等症状时，要及时行肠镜检查。
鉴别诊断
1
幼年性息肉病
该病幼年者多，主要症状为便血、贫血、肠套叠、腹痛等。好发于直肠，息肉大小为数毫米至数厘米，表面多为光滑呈红色调，有粘膜附着，形状为无蒂型至有蒂型、分叶、结节状、奇异的形状（葡萄串状、芋头状、海草状）等。
需要特别注意的是，分叶状的息肉内部多混有腺瘤及癌的成分，需非常警惕。有报道幼年性息肉病并发腺瘤及癌的几率分别为25%，18%。综合分析该患者情况，考虑该病可能性最大。
2
家族性腺瘤性息肉病
家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病，表现为整个结直肠（大肠）布满大小不一的腺瘤。多在15岁前后出现息肉，初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多。表现为腹部不适、腹痛、大便带血或带黏液、大便次数增多等症状。家族性腺瘤性息肉病如不及时治疗，终将发生癌变。所以一旦发现，需及时处理。
3
Peutz-Jeghers综合征
PJS是常染色体显性遗传的家族遗传性疾病。临床表现不一，个体差异很大。病情轻者可无自觉症状，严重者可出现腹痛、腹泻、黏液便、便血、便秘、呕血等消化道症状。
这些息肉大小不定，小者仅为针头般大小的隆起，大者直径可达10.0cm，多为0.2～0.5cm，表面光滑，质硬，蒂的长短、粗细不—，也可无蒂。较大息肉可呈菜花样。而我们这个小患者没有发现色素沉着的表现，胃镜检查也未发现有息肉，考虑为该病的可能性较以上两种疾病小。
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#消瘦#
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学习了。
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