栓塞反反复复形成不见好 这是为何？
2018-06-14 熊长明 肺血管病
男性患者，41岁，因左下肢肿痛、咯血、活动后气短入院。既往曾因车祸出现骨盆骨折，住院期间有左下肢深静脉血栓形成，给予手术放置下腔静脉滤器后服用华法林。2年前出现咳血，检查发现肺血栓栓塞症，给予溶栓处理。
男性患者，41岁，因左下肢肿痛、咯血、活动后气短入院。既往曾因车祸出现骨盆骨折，住院期间有左下肢深静脉血栓形成，给予手术放置下腔静脉滤器后服用华法林。2年前出现咳血，检查发现肺血栓栓塞症，给予溶栓处理。
下肢深静脉血栓形成是临床常见病，约1/3的患者可形成肺栓塞，经皮腔静脉滤器置入可以有效预防深静脉血栓患者发生肺栓塞。但滤器植入也存在一定的并发症，此患者栓塞反反复复就是为此。您知道具体原因吗？请阅读以下病例。
【临床资料】
患者，男，41岁。因左下肢肿痛7年，咯血2年，活动后气短20余天于2007年12月12日收入院。患者于7年前因车祸出现骨盆骨折，住院期间出现左下肢肿痛，当地医院诊为左下肢深静脉血栓形成，并置入下腔静脉滤器，术后坚持服用华法林至今，维持凝血酶原时间INR在2～2.5。2年前始出现咯血，无胸痛﹑呼吸困难，于当地医院诊为肺血栓栓塞症，给予尿激酶溶栓治疗，溶栓后患者未再出现咯血，20余天前，患者出现胸闷﹑气短，活动后加重，体力活动能力明显受限。
查体：BP 140/110mmHg，R 19次/分，双肺呼吸音清晰，两肺未闻及干湿性啰音，HR 91次/分，肺动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，肝脾未及，左下肢皮肤青紫﹑粗糙，局部有皮肤溃疡。
超声心动图：右心室舒张末内径20mm，左心室舒张末前后径49mm，EF 60%，估测肺动脉平均压40mmHg，右心房内可见不规则中低回声（29mm×19mm）附着于网状结构。下腔静脉入右心房口可见网状结构。
肺血管多排计算机体层成像（CT）：①多发性肺栓塞；②右心房内团块影，为占位性病变，病源性质待定；③下腔静脉入口处可见网状金属影。下肢深静脉彩色多普勒超声：左下肢腘静脉瓣下血栓形成。
入院诊断：左下肢深静脉血栓形成﹑下腔静脉滤器植入术后﹑滤器脱落并血栓形成﹑慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
【讨论】
下肢深静脉血栓形成是临床常见病，约1/3的患者可形成肺栓塞，经皮腔静脉滤器置入可以有效预防深静脉血栓患者发生肺栓塞。目前下腔静脉滤器植入仍是下肢深静脉血栓形成患者预防肺栓塞的治疗方法之一，其适应证主要包括：①肺栓塞抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者。②充分抗凝治疗后肺栓塞复发者。③高危患者的预防：a.广泛﹑进行性髂﹑股静脉血栓形成；b.行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；c.严重肺动脉高压或肺心病者。
但滤器植入也存在一定的并发症，主要包括：①穿刺部位血肿或穿刺部位深静脉血栓形成：随着滤器导入系统不断改进的操作技术的经验积累和提高，这类并发症将明显减少。②释放不准确导致肾功能受损：如滤器覆盖了肾静脉开口，可导致肾静脉血栓形成，肾脏血流回流受阻，引起肾功能损害。因此，滤器释放之前，一定要造影明确肾静脉开口的位置。③滤器倾斜或移位：文献报道滤器倾斜的发生率为5%～50%。单伞的滤器纵轴与下腔静脉纵轴夹角大于15°，会明显影响滤器拦截血栓的效果。滤器移位的发生率并不高，约为1.2%～3.5%。滤器向近心端移位的发生率为0.1%～1.2%。一般情况下，滤器移位常无症状，仅在影像学随访时发现。④其他并发症：下腔静脉穿孔﹑滤器脱落﹑滤器张开不全以及滤器被血栓阻塞均较少见。
滤器脱位发生率很低，国内文献少见报道；一旦发生，应手术取出，以免引起下腔静脉穿孔﹑血栓形成等更为严重的并发症。本例患者在植入滤器后发生了滤器脱落至下腔静脉至右心房入口处，并导致右心房内血栓形成；提示在进行滤器植入术时，除应术后即刻造影检查滤器位置外，出院前应行腹部平片检查，以确定滤器位置，并为术后定期监测提供对照；而且术后一定要定期复查滤器的位置是否正常，以及是否捕获血栓，一旦发现滤器移位﹑脱落﹑捕获血栓等情况及时处理。
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