ICU生理学1000字：血压
2019-06-10 锈刀十一 重症医学
为什么血压的测量单位是长度 [ -即毫米汞柱]？什么因素决定了收缩压和舒张压？组织灌注的决定因素是什么？这种生理学的临床意义是什么？事实上，当一个特定的平均动脉压力 (MAP)在剥夺了组织的生命时, 我们能欺骗自己去思考它是否有益？？在这个简短的发送中，我希望为上述原因提供基础 - 重新审查的原因和经典的参考文献，以进一步理解我们熟悉的无所不在的临床指标。
为什么血压的测量单位是长度 [ -即毫米汞柱]？什么因素决定了收缩压和舒张压？组织灌注的决定因素是什么？这种生理学的临床意义是什么？事实上，当一个特定的平均动脉压力 (MAP)在剥夺了组织的生命时, 我们能欺骗自己去思考它是否有益？？在这个简短的发送中，我希望为上述原因提供基础 - 重新审查的原因和经典的参考文献，以进一步理解我们熟悉的无所不在的临床指标。
第一原则
压力是施加于局部的力量。例如，一个人的身体的力量 [一个质量乘以其向地球中心的重力加速度 - 也称为重量]。从历史上看，当血液施加在中央动脉区域[即血压]的力被传递到压力计（测量），即大量的汞[即汞的密度乘以其体积] 时，其汞柱就会向上移动它的高度- 以毫米为单位。可以回想一下，以这种方式感测到的压力等于流体密度，重力加速度和达到的高度的乘积[即压力= p gh]。因为重力加速度是等式的一部分，压力传递的海拔高度很重要; 然而 - 就像我的许多生理学论述一样 - 临床意义很小。在珠穆朗玛峰顶峰通过水银测压法测量的血压仅降低0.2％。
心脏收缩和舒张期
收缩压峰值由收缩期间中央大动脉中存在的峰值血液量和血管的顺应性决定的。重要的是，血管顺应性随着年龄和总容积而降低。换句话说，在较高的基线血容量下，与相同容积在较低基线血容量下进入中央动脉相比，额外排出的血液导致压力变化更大[见图1A]。随着血管变硬，这种生理学在生命中每个十年就会变得更明显。
舒张压由中央动脉中的压力衰减速率和舒张期的时间决定。例如，快速衰减时间[即短时间常数]与长舒张期相结合将有利于低舒张压，反之亦然。但中央动脉的时间常数是什么？如果我们假设收缩期峰值的衰减是单指数的，那么已扩张的结构需要大约5个时间常数才能返回其变形的基线状态（译者：即基线的形状）。时间常数是顺应性和下游阻力的乘积。因此，顺应性低的主动脉[例如老化的，不健康，高容量]，加上低的下游阻力[例如血管扩张剂，败血症，高代谢需求]，将从根本上减少从收缩到舒张的衰减时间。如果再加上长的舒张期[例如β受体阻滞剂]，则最终舒张压可能非常低。
上述一个重要的临床意义是计算“血管阻力”; 以前在肺血管阻力的背景下已经讨论过。真正的下游阻力可能是稳定的，甚至是下降的，但如果中心动脉的顺应性变差，则收缩压，平均动脉压[MAP]以及因此计算的血管阻力将上升以获得稳定的血流。这在犬科动物研究中得到证实，其中主动脉使用的是加强型塑料 [顺应性降低] 。虽然下游小动脉收缩没有变化[即“真实”阻力]，但由于主动脉僵硬，计算得到的血管阻力增加了20％。临床上，心率过高的老年人，负荷过重的患者可能“拥塞”主动脉，导致中央大血管变得非常僵硬。
决定因素不是指标
血压是组织灌注的一个决定因素，但不是指标。这是什么意思？而在脓毒症和脓毒性休克，建议使用特定的MAP数值 -这可能是某种形式的“偏见” 。换句话说，我们认为我们所知道的和衡量的东西比它更重要。因此，我们将血压 - 我们可以测量的（血压） - 误认为组织灌注的重要指标，而这本身并不是这样的。如果我们考虑一个极端的例子 - 主动脉复苏血管内球囊阻塞[REBOA] - 在创伤性失血的情况下，主动脉被血管内球囊阻断，我们可以提高MAP的测量值，但是这却大大地减少了组织灌注[即球囊远端所有的组织灌注]。
虽然REBOA的例子显然是生理上的夸张，但它提醒我们，局部器官灌注不仅仅由其上游压力[MAP]决定，而且还由局部阻力决定 - 在REBOA的情况下，局部阻力无限高。以局部灌注为代价而提高MAP也可以通过使用过量的α-受体激动来实现，毫无疑问，我们在ICU中观察到皮肤斑点和/或数码样缺血（原文：digital ischemia）。我们如何平衡这种不和谐的临床情况，一个可接受的MAP可能让我们感到安慰，但却因组织灌注不足的征象而感到沮丧？
作为一个类比，想象一下纽约市典型的水塔，这些水塔位于曼哈顿天际线的屋顶上。这些塔必须充满了水[例如心输出量]，并为建筑物中的房间[例如组织]保持恒定的上游压力[例如MAP]。一些房间可能需要大的流量 - 比如用于制造 - 并且具有低阻力。而其他单位可能需要间歇性的流量- 比如住宅 - 并且具有相对较高的阻力。因此，局部需求决定了局部阻力和局部灌注。预计心输出量 - 塔的充盈率 – 与建筑物中特定的房间单元的流量无关。增加流入水箱的流量不会增加空置公寓单元的灌注量！然而，如果水塔干涸，必须通过增加其流入来重新充满水塔，而不是要求所有建筑单元夹住他们的水龙头。
换句话说，通过高剂量血管加压剂来提升MAP可能看起来让人放心。如果有证据提升组织灌注不良，并且重要器官能够耐受更多的液体，那么增加心脏输出量和额外的容量在生理上是合适的。
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