脑动静脉畸形的立体定向放射外科治疗了解一下？
2018-08-11 陈豪 陈如东 神经精神界
有研究显示其用于预测立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）治疗小AVM的预后也是可靠的；SM分级IV-V级AVM因其体积大、血管构筑复杂、部位险要等特点，难以成功治疗；SRS已广泛用于治疗手术切除困难的小AVM，但其治疗SM分级IV-V级AVM的有效性目前尚无共识。针对上述问题，Jason P. Sheehan等人进行了一项多中心、回顾性队列研究，该研究
有研究显示其用于预测立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）治疗小AVM的预后也是可靠的；SM分级IV-V级AVM因其体积大、血管构筑复杂、部位险要等特点，难以成功治疗；SRS已广泛用于治疗手术切除困难的小AVM，但其治疗SM分级IV-V级AVM的有效性目前尚无共识。
针对上述问题，Jason P. Sheehan等人进行了一项多中心、回顾性队列研究，该研究目的有三：1.描述SRS治疗SM分级IV-V级AVM的预后情况；2.确定影响预后的相关因素；3.比较SRS治疗未破裂和已破裂SM分级IV-V级AVM的预后情况。
作者从8个伽马刀治疗中心回顾性收集了233例经单次SRS（single-session SRS）治疗的SM分级IV-V级AVM患者（表1），纳入标准为：1.SM分级IV-V级AVM；2.接受单次SRS治疗；3.基本资料足以评估病例的人口学信息、临床表现、既往出血史、畸形团特点（直径、体积、部位）、放疗前栓塞史以及SRS剂量参数等；4.SRS治疗后随访时间≥12个月；所有病例均接受同种伽玛刀设备（Elekta AB）治疗。随后进行临床随访（神经功能状态）和影像学随访（MRI和血管造影），并将预后良好定义为：AVM闭塞（随访MRI无流空现象，血管造影无异常动静脉沟通）、无放疗后出血（post-SRS hemorrhage）、无永久症状性放疗相关改变（radiation-induced changes，RIC），平均随访时间为84.5个月（12个月~275.6个月）。分析结果如下：
1.61例患者（26.2%）预后良好，单因素分析显示大型AVM（P=0.002）和既往出血史（P=0.044）与预后不良相关，而多因素分析显示仅大型AVM（P=0.04）与预后不良相关。
2.随访3年、7年、10年、12年，AVM闭塞率分别为15%、34%、37%、42%，多因素分析显示放疗前无栓塞史（P=0.024）和浅表部位AVM（P=0.019）分别为放疗后AVM闭塞的独立影响因素，而与AVM直径无关。
3.SRS治疗后共39例出血，总出血率为16.7%，标化后的年出血率为3%，多因素分析显示大型AVM（P=0.049）为放疗后出血的独立影响因素。
4.总RIC率为32.6%，其中症状性RIC为10.3%，永久性RIC为3.9%，分析显示放疗前无栓塞史（P=0.05）与低RIC率相关。
5.在单次SRS治疗未破裂SM分级IV-V级AVM和已破裂者亚组比较中，未破裂组共110例，预后良好22例（20%），AVM闭塞31例（28.2%）；已破裂组共123例，预后良好39例（31.7%），AVM闭塞52例（42.3%）。分析显示未破裂组SM分级IV-V级AVM的良好预后率和闭塞率显着低于已破裂组，而两组间放疗后出血率、RIC率、症状性RIC率、永久性RIC率无明显差异（表2）。
综上所述，作者认为单次SRS治疗SM分级IV-V级AVM的有效性有限，良好预后率并不高，尤其未破裂组良好预后率更低，因此不推荐将单次SRS作为治疗SM分级IV-V级AVM的常规方法。
▲专家点评（于加省：华中科技大学同济医学院附属同济医院，神经外科）
这是一篇关于单次SRS治疗SM分级IV-V级AVM有效性的多中心、回顾性研究，总体来看，研究设计合理，统计方法得当，思维逻辑清晰，但也有一些不足之处：
1.应该注意到，这虽是一个多中心研究（个别中心仅提供了1个病例），但不是一个前瞻性研究，且样本量不大，故说服力不够强。
2.本研究结果显示，单次SRS治疗前有栓塞史较无栓塞史的AVM闭塞率更低。作者分析原因可能与栓塞材料的阻挡影响定位、栓塞材料对射线的散射或吸收、栓塞诱导的血管再生以及栓塞后血管再通有关。但是也应该考虑到临床工作中SRS治疗前栓塞的目的和临床效果，如靶向栓塞畸形团中的动脉瘤和高流量动静脉瘘，可以降低AVM出血风险和缓解临床症状。
3.从文章可以看出，单次SRS治疗SM分级IV-V级AVM的总出血率为16.7%，标化后年出血率为3%，与其自然破裂率相当，故获益不明显，且永久性RIC较高，故不支持单次SRS治疗此类病变。
4.对于已闭塞的AVM（83例），文中有19例（8.2%）仅靠MRI判断，另64例（27.5%）用MRI联合血管造影判断。已闭塞的83例AVM中有13例（占AVM闭塞例数的15.7%）发生放疗后出血，文中并未提及这13例出血是否发生在上述19例中，故单独用MRI来判断AVM闭塞的可靠性值得商榷。
5.单次SRS治疗后的亚组分析中，未破裂组放疗后死亡率为7.3%，高于破裂组（死亡率3.3%）2倍，让人难以理解，但无统计学差异，可能与样本量小有关。文中未分析死亡原因。
6.无论SRS治疗前栓塞与否，单次SRS治疗后都不能获得满意的良好预后，那么分次栓塞后放疗，或栓塞后分次放疗是否更有效，有待进一步研究。
7.随着对AVM的发生发展、血管构筑以及血流动力学的认识进一步加深，随着栓塞材料、栓塞技术以及栓塞理念的进一步改进，未来AVM的栓塞效果无疑将得到进一步提高。文中SRS治疗前栓塞的理念、技术、材料皆不得而知，故临床医生不能仅靠有栓塞史的AVM在SRS治疗后闭塞率低这一点而否定治疗前栓塞的作用。
总之，SM分级IV-V级AVM的风险主要为其破裂导致的死亡和严重残疾，治疗充满挑战，到底何种治疗方法更具优势，期待更大样本、更多中心、更前瞻性的研究证实。
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#动静脉畸形#
37
#定向#
25
#立体定向#
36
#静脉#
28
#畸形#
28
学习
61
学习
63