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寒潮来袭,孩子一定要警惕“煤气中毒”!

2016/12/28 作者:陈培填   来源:医学界儿科频道 我要评论0
Tags: 煤气中毒  
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有学者曾对浦东新区2007-2012年冬春季385例CO中毒事件进行回顾性分析,发现煤气热水器使用不当是其的主要原因,而中毒对象多发生在城乡结合部。[1](如下图)



一氧化碳中毒


又称为煤气中毒,是人体吸入CO后导致的急性缺氧性疾病。随着社会经济的发展,居民燃煤取暖等情况逐渐减少,而热水器等的应用增加,不正确的使用方法导致急性CO中毒的发生明显升高,是急诊内科最常见的急症之一,因为CO就在我们生活中,如煤气热水器使用不当、炭火燃烧取暖、煤气泄漏等。


病理生理


一氧化碳是(CO)是一种无色、无臭、无刺激性的气体,其与Hb的亲和力为氧与Hb亲和力的230-260倍,而解离速度却只有氧合血红蛋白解离速度的1/36000。当人体吸人较低浓度CO即可产生大量COHb(不能携氧),血红蛋白解离曲线左移,血氧不易释放,导致细胞缺氧,出现神经系统、心脏、肾脏、骨骼肌等重要脏器损伤。[2]


临床表现


在CO空气中暴露,其浓度越高,停留时间越长,则血液中COHb浓度越高,组织或脏器缺氧越严重,临床表现越重。[2]


  • 轻度(血COHb:10%-20%):明显头晕头痛不适,四肢乏力,心悸,胃肠道反应如恶心、呕吐。

  • 中度(血COHb:20%-30%):除上述轻度症状外,还有面色深红,嘴唇“樱桃红色”、大汗淋漓,心率增快,意识障碍等。

  • 重度(血COHb:30%-50%):深昏迷状态,生理反射明显减弱或消失,大小便失禁,心跳呼吸骤停等。


约有10%-50%的重度CO中毒昏迷患者,在2-60天的潜伏期后,出现以精神症状(如痴呆、人格改变、躁狂等)、锥体系及锥体外系症状(如震颤麻痹,以四肢肌张力增高显著而震颤不明显为主要表现)、癫痫发作等脑功能障碍,多数患者症状在2周左右达高峰,即为迟发性脑病,其发生的高危因素如昏迷时间长、中度及以上患者急性期过早停止治疗或治疗不当、假愈期重大精神刺激、年龄>40岁、有高血压糖尿病等基础病。国外曾报道了一例以舞蹈症为主要表现的儿童CO中毒迟发型脑病,该患儿8天前在火灾中获救,查血示COHb为24.5%。[3]


实验室检查:[4]


1、COHb:CO中毒特异性指标,是诊断和评估疾病的指标。


2、动脉血气分析:有氧分压、动脉血氧饱和度降低、二氧化碳分压正常等表现。


3、生化:AST、ALT、LDH、CK、CK-BM等升高对诊断有意义。


4、脑电图、心电图:缺血缺氧环境下,使心肌受损,可出现心律失常等心电图表现;急性CO中毒患者脑电图异常率为94%,而迟发性脑病则达100%,表现为持续低幅θ波或高幅s波[5]。


5、CT:CT在迟发性脑病患者中,异常率高于非迟发性脑病患者,其主要改变表现在苍白球上,以低密度改变为主,也可用于排除性诊断。


6、MRI:有学者认为,MRI中的弥散表观系数值的降低,对迟发性脑病的诊断有预测价值,但目前说法不一。


6、脑干听觉诱发电位:可用于诊断迟发性脑病的早期诊断[6]。


7、格拉斯哥评分:得分越低,对迟发性脑病的诊断价值越高,但影响因素较多,实际价值有限。


诊断:


有CO接触史,急性发生的中枢神经损害的症状和体征,实验室检查示血中COHb> 10%,并排除脑出血、脑梗死、糖尿病酮症酸中毒昏迷等疾病,可作出诊断。


治疗:[2,7]


1、中断与毒物接触:撤离中毒环境,立即到空气新鲜处,保持呼吸道畅通,昏迷患者侧卧位,避免误吸或窒息。如患者出现呼吸新调皮骤停,应迅速行CPR复苏。


2、氧疗:高压氧可以提高血液中氧的物理溶解量,迅速纠正低氧血症,相比吸入空气时COHb较长的半衰期(4-5小时),高压氧疗缩短为20-30分钟!但在中毒现场,往往没有进行高压氧疗的条件,则可以鼻导管吸氧、面罩给氧的方式先行代替,浓度为5~10L/min。


高压氧疗(HBO):HBO使COHb解离加快,促进CO排出,使Hb更快的恢复携氧能力,纠正组织细胞缺氧状态,可减少重度CO中毒后心肌损害所致的心肌坏死及心律失常等发生[9],使患者尽快清醒,并降低迟发性脑病发生率。该治疗适合于中、重度患者,压力0.20-0.25 MPa,舱内吸氧时间60-90min,至于次数,有些医院建议中度中毒者,每天2次,共10天;重度中毒者,每天2次,共15天,但各单位随意性强(也有建议轻度中毒者每天1次,共1周),现未有定论。汤红卫等[10]曾对急性CO中毒患儿行高压氧治疗前、后脑电图的动态变化进行研究,患儿行HBO次数越多,EEG正常率越高,异常率越低,说明CO中毒者连续应用HBO效果佳,EEG对CO中毒HBO有一定指导作用,但未总结出现具体疗程方案。


3、机械通气:如患者生命体征不稳定,需暂缓高压氧疗,早期运用呼吸机治疗能够迅速纠促进COHb分离,提高动脉血氧分压,在降低死亡率和改善预后方面有益。[8]


4、亚低温治疗:亚低温可降低脑耗氧量,延迟能量耗竭和减轻脑水肿等作用,建议对昏迷患者早期使用亚低温治疗,一般维持在33-35℃之间,肛温在37.5℃左右。


5、其他对症支持治疗:脱水降颅压、预防和控制抽搐、营养脑神经等治疗。


6、康复治疗:如维持关节活动度训练、肌力训练、抗痉挛训练、平衡功能训练、体位转移及步态训练、上下肢运动协调性和灵活度训练等,对改善迟发性脑病患者的认知功能及日常生活活动能力有益。[11]


预防:


现是急性一氧化碳中毒的多发时间段,相关知识的宣传力度,可大大减少CO中毒的发生。如煤气虽有臭味,但CO气体为无色、无味且无刺激性的气体,并非屋内无气味即是安全的,再者,燃气热水器尽量安装在室外,避免使用过程中消耗室内大量的氧气及燃烧不全产生CO,使人体吸入后中毒。儿童自行沐浴时,常喜欢关闭窗户和浴室门,沐浴时间较长,安全意思低,是急性CO中毒的高危人群之一,是重点教育对象。


参考内容:

1.赵宜静,等.385例非职业性一氧化碳中毒流行病学特征分析[J].中华劳动卫生职业病杂志,2013,31(4):287-288

2.王吉耀.内科学(8年制)[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2010:1246

3.http://nho.sagepub.com/content/6/3/130.full

4.高春锦,等.一氧化碳中毒临床治疗指南(一)[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2012,19(2):127-129

5.Fiz-Gerald MJ,Patrick G.Longitudinal quantitative EEG findings after acute carbon monoxide exposure:two case studies.Clin Electroenceplialogr,1991,22 (4):217-224

6.穆俊林,等.脑干听觉诱发电位对急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的预测价值[J].临床神经病学杂志,2011 . 24 (2) : 105-107

7.葛环,等.一氧化碳中毒临床治疗指南(二)[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2012,19(5):315-317

8.丁治强,雷晚红.有创呼吸机治疗急性重度CO中毒的体会(附6例报告)[J].湖北科技学院学报(医学版),2014,28(6):490-491

9.周宏图,等.急性重度CO中毒心肌损害患者高压氧治疗期间血清相关酶的变化及意义[J].重庆医学,2004,33(3):332-333

10.汤红卫,等.脑电图检测对儿童急性CO中毒高压氧治疗的临床价值[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(20):111-112

11.高亚南,等.早期康复训练对CO中毒迟发性脑病患者认知功能及日常生活活动能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(6):486-488




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