做好胎儿宫内生长受限的诊疗任重道远
2018-05-31 杨亚平 中国妇产科网微信公众号
胎儿生长受限(fetal growthrestriction, FGR)又称宫内生长受限(intrauterinegrowth restriction,IUGR)，是产科的严重并发症之一，通常与早产、胎死宫内、新生儿死亡等不良结局相关，是产科临床和基础研究的热点问题。本期的《专家访谈》栏目有幸采访了重庆医科大学附属第一医院漆洪波教授，漆教授从胎儿生长受限的致病因素、监测方法、终止妊娠时机选择等方面
编者按：胎儿生长受限(fetal growthrestriction， FGR)又称宫内生长受限(intrauterinegrowth restriction，IUGR)，是产科的严重并发症之一，通常与早产、胎死宫内、新生儿死亡等不良结局相关，是产科临床和基础研究的热点问题。本期的《专家访谈》栏目有幸采访了重庆医科大学附属第一医院漆洪波教授，漆教授从胎儿生长受限的致病因素、监测方法、终止妊娠时机选择等方面的内容为大家带来了精彩的分享。
中国妇产科网：胎儿生长受限是围产儿死亡的第二大原因，会引起早产、胎儿畸形、新生儿窒息等等。那么目前胎儿宫内生长受限的主要致病因素是什么？
漆洪波教授：导致胎儿生长受限的因素诸多，目前已知因素主要包括：一是遗传因素，如孕妇染色体异常和基因问题；二是胎盘因素，如小胎盘，当胎盘发育严重不良时，胎盘代谢功能将不能满足胎儿进一步生长发育的需求，从而导致FGR，就比如土壤不好种子会发育不良；三是感染因素，比如巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫、疟疾等等；四是母体因素，妊娠期合并症和并发症也是一个很大的因素，患有妊娠合并症或并发症的孕妇会显着增高FGR的发生率，比如重度子痫前期（妊娠期高血压）、糖尿病（严重的二型糖尿病）、肾病、心脏病、抗磷脂综合征等等。所以，胎儿因素（胎儿染色体异常、基因问题、感染因素）、母体因素和胎盘因素是导致FGR的主要病因。当然也有比较少见的因素存在，即营养因素，孕妇无食欲、孕期呕吐造成的营养不良，对新生儿的体重也会造成一定影响。
值得注意的是，要正确区分FGR和健康的小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）。SGA当中有一部分FGR是一种病理性的SGA，表现为生长停滞或生长速度减慢；也有一部分SGA与种族及父母的身高和体重有关，仅为身材矮小，各器官无功能障碍，无宫内缺氧表现。
中国妇产科网：近年来，全球对FGR都非常关注，美国母胎医学会（SMFM）、美国妇产科医师学会（ACOG）、英国皇家妇产科医师协会（RCOG）均推出了FGR的诊疗指南，请您谈谈我国FGR目前的诊治现状和进展情况。
漆洪波教授：目前不论是国内还是国外，都将超声作为诊断FGR的金标准，超声能直接检测胎儿的情况。通常经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数，低于第3百分位数属于严重FGR。我们应用超声技术，对胎儿体重的估测、估计能够把大部分的FGR诊断出来。所以，超声技术在产科广泛的应用对FGR的诊断率有了明显提升。我们现在也通过遗传学的羊水穿刺等方法来对FGR做遗传学的诊断，但这是一条很漫长的探索研究之路。目前FGR没有有效的治疗手段。但对母体疾病的治疗能够改善FGR，比如控制孕期高血压、抗磷脂综合征阿司匹林的服用等，对FGR均无确切的疗效。只有对胎儿进行密切监测，以避免发生死胎和宫内严重缺氧。
中国妇产科网：您曾经说过，通过血液生化指标、分子指标联合超声去预测FGR的发生，是大家未来要共同探索的方向，那么如今临床医生是否已经从这方面对FGR进行预测了呢？
漆洪波教授：现在临床上已经在探索运用一些生化指标来做FGR的预测，但是目前这种方法仍然存在敏感性和特异性不太好的问题。所以，可能将来还要去寻找更好的一些指标来进行预测。特别强调的是，FGR生化指标预测和超声预测（子宫动脉超声多普勒、子宫动脉彩超）一定要结合临床的危险因素、高危因素才能达到最佳效果。
中国妇产科网：临床医师要掌握哪些要点来提高诊断的准确率？
漆洪波教授：诊断FGR的前提是确保孕周的准确性，准确了解孕龄对于FGR的诊断至关重要，因为FGR的诊断是通过将可疑FGR胎儿的各项指标（如EFW，AC等）与同孕龄正常胎儿进行比较来定义胎儿大小正常或异常。产科医师在临床中做好危险因素的评估也非常关键。做好子宫动脉多普勒监测、脐动脉多普勒监测、电子胎心监护、生物物理评分等可以有效改善FGR结局。再者，因超声对特别小的胎儿预测值和实际值差距较大，有一定的误诊率，故FGR的诊断不应完全依赖超声检查，还需与临床相结合，进行综合全面分析，以免漏诊误诊。
中国妇产科网：FGR的监测手段有很多，其中脐动脉血流监测是全世界范围内最经典且最为推崇的监测手段，它的优势体现在哪儿？
漆洪波教授：首先是多普勒超声的普及性。随着超声的深入应用，超声设备成为了诸多医院不可或缺的医疗配置。也许超声不是最好的，但超声是目前最好操作的一个监测手段。其次是脐动脉多普勒血流监测的优越性。脐动脉多普勒血流监测是FGR最重要的监测方法，因为它和危产儿结局紧密相关，可通过检测胎盘血流阻力大小来预测胎儿在宫内对缺氧的反应，效果明显。监测目的是实际上希望能够改进、改善患者预后。而脐动脉多普勒血流监测对预后就有一个准确的判断，能够帮助我们决策分娩时机，就像给产科医生多了一双眼，帮助产科医生做好临床中的评估和监测。再者是脐动脉多普勒血流监测的可重复性。这个可重复性是什么？对血流重新监测之后还能够将之前医院做过的监测重复出来，它的重复性非常不错。
中国妇产科网：您刚刚也说超声能帮助临床医生去选择评估终止妊娠的时机，那么临床当中他们应该如何准确选择恰当的终止妊娠时机？
漆洪波教授：目前，美国、中国和欧美国家的临床指南都强调应用脐动脉多普勒监测来协助分娩时机的选择。当脐动脉多普勒监测结果正常，建议在38周-39周分娩；如果脐动脉多普勒监测结果异常，出现脐动脉最大峰值血流速度（S）/舒张末期血流速度（D）升高，建议在37周终止妊娠；如果出现脐动脉舒张末期血流消失，建议在34周终止妊娠；如果出现脐动脉舒张末期血流反向，则建议在32周终止妊娠。根据脐血流不同情况来选择不同的分娩时机。当然，有一种情况叫静脉导管，当出现脐静脉a波消失并反向，则预测胎儿可能在一周内死亡，那么32周之前可终止妊娠。
专家简介
漆洪波
漆洪波，教授、医学博士、博士生导师，“国家卫计委突出贡献中青年专家”。重庆医科大学附属第一医院妇产科主任。国家临床重点专科、重庆市高危妊娠诊治中心、重庆市产前诊断中心和重庆市胎儿医学中心主任，教育部国际合作联合实验室“母胎医学实验室”及重庆市重点实验室主任。
中华医学会围产医学分会常委、中国医师协会母胎医学专委会副主任委员、全国统编5年制《妇产科学》第9版副主编，专升本教材第3-4版主编，国家卫计委住院医师规范化培训教材《妇产科学》副主编，参编8年制《妇产科学》教材第3版、共同主编《难产》等着作30多部。获国家重点研发计划、国家自然科学基金项目重点项目、面上项目等资助30多项，发表的论文280多篇(SCI 40多篇)。
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