阜外医院乔树宾等巧治冠状动脉瘤

2020-04-10 循环 中国循环杂志

冠状动脉瘤这种病,有的患者可无症状,但也有患者发生心肌缺血、心肌梗死。

冠状动脉瘤这种病,有的患者可无症状,但也有患者发生心肌缺血、心肌梗死。

怎么治更好?目前尚无统一意见。

除保守治疗外,可接受外科手术治疗,如结扎、冠状动脉旁路移植、冠状动脉折叠重建,还有报道过通过覆膜支架介入治疗,但也是问题多多。

阜外医院乔树宾提出了一种解决方案:金属裸支架及药物涂层支架治疗冠状动脉瘤。

这一方案首次系统化地分型冠状动脉扩张症并针对性提出介入治疗方案。

对于支架方案,第一步处理动脉瘤 + 狭窄病变:按照动脉瘤前后合并冠状动脉粥样硬化狭窄范围选取首枚金属裸支架;

第二步动脉瘤处理:参考瘤体所在血管选取支架直径,以瘤体入口及出口着陆点距离选取支架长度。

比如下述这位患者,经长期随访无事件发生,很有启示意义。

病例:

患者男性,67 岁。因“活动后胸痛 1 个月 ”入院。

入院前步行 100 m 出现胸骨后压榨性闷痛,持续 10 min 缓解,给予阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗仍反复发作。

在我院行冠状动脉造影:前降支动脉瘤,瘤体直径 16.0 mm,瘤体入口狭窄 90%,远段狭窄 60%(图1A)。

置入Coroflex 3.5 mm×25.0 mm 金属裸支架贯穿瘤体,由近端至远段冠状动脉正常段,于瘤体段重叠 Coroflex 3.5 mm×13.0 mm 金属裸支架。

术后患者服用双联抗血小板聚集、他汀等药物治疗;冠状动脉造影见瘤体缩小(图 1B)。

至术后 12 个月停用氯吡格雷,单用阿司匹林 100 mg 至今。

该患者术后 6 年期间无不良事件,造影 +光学相干断层扫描(OCT)随访结果显示瘤体已愈合,支架表面内皮化良好,临床结果良好

(图 1C、图 1D)。

乔树宾等指出,理论上瘤体内扩张、双层支架置入后湍流加剧会导致瘤体内血栓形成,在术后即刻多体位造影时,该患者瘤体内出现不均匀对比剂填充及排空延迟,考虑瘤体内已有血栓形成。

此外,双层金属裸支架置入后面临支架内血栓及远期再狭窄两个主要问题:对于冠状动脉瘤患者,血液在瘤体内湍流、内膜功能不全是导致瘤体内血栓形成的重要原因,同时血小板活性增强、双层金属裸支架重叠、瘤体部支架未能贴壁,这些不利因素是否导致支架血栓形成都是值得考虑的问题。

对于中长期支架再狭窄,金属裸支架相较于药物洗脱支架再狭窄几率明显升高,而支架落脚点是否因双层支架重叠而加重局部刺激导致再狭窄几率升高不得而知。

此外,瘤体部无正常血管结构,远期血栓形成能否完全内皮化,均有待研究。

来源:管浩,乔树宾.金属裸支架治疗冠状动脉瘤长期随访及经验分享一例. 中国循环杂志, 2020, 35: 91-92.

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