CSC 2016：中国脑静脉系血栓形成指导规范
2016-05-09 MedSci MedSci原创
2016年5月6日，在2016年中国脑卒中大会上，正式推出《脑卒中防治系列丛书》，这7本规范总结了我国老、中、青三代医学专家在脑卒中防治领域的集体智慧和实践经验，同时吸纳了当前循证医学的医学科技新进展。以下是《中国脑静脉系血栓形成指导规范》详细内容。颅内静脉和静脉窦血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）最初于1825年由Ribes描述，当
2016年5月6日，在2016年中国脑卒中大会上，正式推出《脑卒中防治系列丛书》，这7本规范总结了我国老、中、青三代医学专家在脑卒中防治领域的集体智慧和实践经验，同时吸纳了当前循证医学的医学科技新进展。以下是《中国脑静脉系血栓形成指导规范》详细内容。
颅内静脉和静脉窦血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）最初于1825年由Ribes描述，当时及以后相 当一段时间文献报道多为尸检结果。对其治疗也仅局限于降 颅压、抗癫痫等对症治疗，轻型病例有效，重症患者病死率高。 1942年，Lyons描述系统性抗凝治疗CVST，抗凝可阻止病情恶 化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓；1971年，V i n e s等对 CVST 患者进行系统性溶栓治疗，溶栓剂可溶解已形成的血栓， 使被阻塞的静脉窦开放，患者的预后得到了极大改善；随后溶栓 方式得到进一步发展，1988年，Scott利用经颅钻孔进行接触性溶 栓；1991年，Barnwell利用血管介入技术经颈静脉及股静脉进行 静脉窦接触性溶栓，从而丰富了CVST的治疗手段。
目前，抗凝治疗是C V S T首选的治疗方法，随机对照研究证 实，抗凝治疗对于CVST是安全的。其不仅能减少患者的病 死率和致残率，并且即使对于合并颅内出血的患者，也不会增加 再次颅内出血的风险。大量文献报道，接受溶栓治疗的患者 血管再通率较高，尤其是患者在接受抗凝治疗后，病情仍继续恶 化或尽管采用其他处理措施，但颅内压仍然较高者，则应考虑溶 栓治疗。但目前的证据仅来自系列病例研究报道，缺乏循 证医学研究证明溶栓与抗凝治疗的优劣性以及不同溶栓治疗方法 的疗效。
在我国，尽管C V S T临床少见，但因其发病形式多样，临床 表现各异，常被误诊或漏诊，具有较高的病残率和病死率；同 时由于对其发病原因尚未有明确的认识，现有临床治疗手段及评 价方法缺乏统一的标准。基于此现状，本专家组联合制定 CVST治疗的共识，旨在提高临床医师对CVST的认识，确定统 一的治疗手段及评价方法。
1，流行病学特征及病因
C V S T约占所有卒中的0.5%～1%，多见于孕妇、服用 口服避孕药的女性以及＜ 45 岁的年轻人群。 在正常人群中， C V S T 的年发病率在新生儿和儿童为7／1000000，成人约为2～5／1000000。其中54%的患者正在服用口服避孕药， 34%处于遗传性或获得性血栓形成前状态，2%为孕妇或产褥期女 性，其他诱因包括感染（12%）、癌症（7%）及血液系统疾病（12%）。
常见的病因为，①遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、 补体蛋白C和S缺乏、激活蛋白Ⅴ抵抗、Ⅴ因子突变、凝血酶原 突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱氨酸血症等。②获 得性高凝状态：怀孕、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗 体、肾病综合症等。③感染：脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、 颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征 等。④炎性反应和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、韦格纳肉 芽肿、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎、Adamantiades- Bechet病等。⑤肿瘤：神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统 外实体瘤等。⑥血液病：红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫 癜、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病、阵发性夜 间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。⑦药物：口服避孕 药、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输入免疫球蛋白、激素替代 疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。⑧物理因素：头外 伤、神经外科手术、颈静脉插管、脑静脉窦损伤等。⑨其他因 素：脱水（尤其儿童）、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静 脉瘘、先天性心脏病、放射治疗后等。
2，病理学及病理生理学改变
首先，脑静脉闭塞引起静脉性梗死及局部脑水肿。病理学可 见增粗的静脉，局部水肿、缺血性神经元损伤和瘀点状出血，后 者可形成颅内出血。其次，静脉窦闭塞引起静脉引流障碍，导致 静脉高压：一方面造成血－脑屏障破坏、有效循环血量减低以及 能量依赖性细胞膜泵功能障碍出现脑水肿；另一方面影响脑脊液 吸收障碍造成颅内压增高。
3，临床表现
头痛为C V S T最常见的临床症状，90%的患者会出现。40% 的患者出现局灶性或全身性痫性发作；颅内压升高造成的视盘水 肿，可使视力进行性下降；局灶性神经功能障碍，包括运动及感 觉功能障碍、脑神经麻痹、失语及小脑体征。
4，辅助检查
4.1 实验室和腰椎穿刺检查
4.1.1 实验室检查：血常规、凝血指标、D-二聚体及抗 体、炎性反应指标检查。
4.1.2 腰椎穿刺检查：压力常增高，＞300cmH2O 患者的临 床症状常较重。
4.2 影像学检查
4.2.1 C T检查：直接征象表现为，绳索征、三角征、静脉 窦高密度影像；间接征象可表现为，静脉性梗死、出血性梗死、 大脑镰致密及小脑幕增强。
4.2.2 MRI：①急性期：脑静脉窦内正常血流流空信号消失，并且Ｔ1ＷⅠ上呈等信号，Ｔ2ＷⅠ上呈低信号；②亚急性 期：Ｔ1ＷⅠ、Ｔ2ＷⅠ均呈高信号；③慢性期：由于血管发生部 分再通，流空效应重新出现，典型表现为在Ｔ1ＷⅠ上出现等信 号，Ｔ2ＷⅠ上出现高信号或等信号。
4.2.3 MR 静脉造影（MRV）：直接征象表现为，受累脑 静脉窦完全闭塞、不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号，或者 表现为发育正常的脑静脉窦高血流信号消失，或表现为再通后形 成边缘模糊且不规则的较低信号；间接征象为，梗阻发生处有静 脉侧支循环形成、引流静脉异常扩张。
4.2.4 CT静脉造影（CTV）：CT静脉造影可以提供一个快 速可靠的方法来检测 C V S T。因为血栓形成的静脉窦的密度呈 多样性，CTV尤其对亚急性期或慢性期CVST的诊断更有帮助。 CTV能快速和可靠地评价脑静脉系统血栓，主要表现为静脉系统 充盈缺损、静脉窦壁的强化、侧枝静脉开放和引流增加等。
4.2.5 DSA：主要表现为静脉窦完全被血栓阻塞，出现“空 窦现象”。其他征象可以出现皮质静脉或深静脉显影不佳、头皮 静脉和导静脉明显扩张、动静脉循环时间延长（主要是静脉期时 间延长＞10秒），显示扩张迂曲的侧支循环形成和发生静脉逆流 现象等征象。皮层静脉血栓往往在其回流分布区不能显影。需要 注意的是对于病情迁延不愈、反复发作，进行抗凝等治疗或需排 除其他出血性疾病的CVST患者，建议行DSA检查。
5 诊断
根据临床表现、实验室检查及影像学表现一般可以确诊。
本共识建议：
①尽管平扫C T或M R I有助于对怀疑C V S T的患者进行初始 评估，但是其阴性结果并不能排除CVST。对于怀疑CVST的患 者，如果平扫CT或MRI结果是阴性的，或者平扫CT或MRI已提 示CVST的情况下确定为CVST 的范围，建议进行静脉造影检查（CTV或MRV）。（Ⅰ类，C级证据）
②对于内科治疗下仍有持续或进展症状的 CVST患者或有血 栓扩大迹象的CVST患者，建议早期随访进行CTV或MRV检查。（Ⅰ类，C级证据）
③对于临床表现为 CVST复发症状，并既往有明确CVST病 史的患者，建议复查CTV或MRV。（Ⅰ类，C级证据）
④结合M R的梯度回波T2敏感性加权图象有助于提高C V S T 诊断的准确性。（Ⅱa类，B级证据）
⑤对临床高度怀疑C V S T，而C T V或M R I结果不确定的患 者，脑血管造影是有帮助的。（Ⅱa类，C级证据）
⑥病情稳定的患者，为评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通 情况，在确诊后3到6个月进行CTV或MRV检查是合理的。（Ⅱa 类，C级证据）
6 治疗
6.1 抗凝治疗
6.1.1 作用和不足：可预防静脉血栓的发生，阻止血栓延续 发展，促进侧支循环通路开放，预防深静脉血栓和肺栓塞。不 足：不能溶解已经形成的血栓[5-10]。
6.1.2 适应症及禁忌症：①适应症：对于意识清楚的CVST 患者应该给予皮下低分子肝素或静脉使用肝素抗凝治疗，伴随的 颅内出血的CVST不是肝素治疗的禁忌证；②禁忌症：有严重凝
血功能障碍的患者；病情危重，脑疝晚期，去脑强直；
6.1.3 药物和用法：抗凝治疗早期可使用普通肝素（按剂量 调整）或低分子肝素（按公斤体重调整剂量：体质量＜50k g， 4000Ｕ，0.4ml；50～70kg 体重，6250Ｕ，0.6ml；＞70kg，1 万Ｕ，0.8ml）。均为皮下注射，2次／d。常规使用2周，使活化 部分凝血活酶时间及激活全血凝血时间延长至正常值的2倍；同 期口服华法林，控制国际标准化比值至2.0～3.0（血浆凝血酶原 时间延长至正常值的2倍）。对于病因明确且临床症状改善的患 者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华 法林6～12个月；对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。
本共识建议：
①无抗凝治疗禁忌症的C V S T患者应根据患者体重给予皮下 低分子肝素治疗或给予静脉肝素治疗（依据剂量调整），目标值 使APTT增长一倍，然后转为口服华法林。
②监测INR值并调整华法林剂量，目标值2.0～3.0。
③建议低分子肝素或肝素使用达标后，症状控制后与华法令 重叠使用，待PT INR达标后停用低分子肝素或肝素。
④需要监测血小板计数、凝血象，备有维生素K1、硫酸鱼精 蛋白等拮抗剂。
⑤颅内出血并非抗凝治疗禁忌证，可评价出血体积大小，调 整抗凝药物的剂量，严重时可停用抗凝药物。
⑥抗凝持续时间：对于病因明确且临床症状改善的患者，华 法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6～ 12个月；对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。
6.2 溶栓治疗
6.2.1 适应症及禁忌症：①适应症：对于昏迷、静脉性梗死 或/和出血、癫痫、虽进行抗凝治疗但病情不断恶化的患者，可 使用溶栓或取栓治疗；②禁忌症：有严重凝血功能障碍，不能耐 受治疗的患者；病情危重，脑疝晚期，去脑强直；
6.2.2系统性静脉溶栓：通过静脉滴注溶栓剂，经血液循环 至颅内静脉窦内溶解窦内血栓，使静脉窦再通，此治疗方法操作 快速、简便，治疗费用相对较低，而且尿激酶或重组组织型纤 溶酶原激活剂（r-t PA）溶栓效果确切。但前提是，必须有足够
（相当）剂量的溶栓剂进入窦内与血栓接触，才能发挥溶栓作 用。如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，窦内血液流动缓慢 甚至无血液流动，经静脉输注后，溶栓药物多经侧支途径回流， 造成窦内血栓局部溶栓药物浓度很低，溶栓效果降低甚至无效。
用量：尿激酶，50～150万Ｕ／d，5～7d（同时检测纤维蛋 白原≥1.0g）；r-tPA，0.6～0.9mg／kg，总量≤50mg；
6.2.3 静脉窦接触性溶栓：将微导管通过股静脉入路置于血 栓内，一方面显著提高了血栓内溶栓药物的浓度；另一方面，对 血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者，将微导管置于血栓远 端，进行缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗，使尿激酶反复循环溶 栓，可增加静脉窦再通率，缩短静脉窦再通的时间。
用量：尿激酶50～150万Ｕ／d，静脉点滴，2～4次／d，3～ 7d，具体用药时间根据患者临床症状改善、影像学是否证实静脉 窦基本通畅来确定。
本共识建议：
①目前尚未有充分证据支持C V S T患者行系统性静脉溶栓， 小规模病例系列研究支持静脉窦接触性溶栓治疗。
②对于部分充分抗凝治疗病情仍进展的C V S T患者，排除其 它引起恶化的情况，可考虑静脉窦接触性溶栓治疗，系统性静脉 溶栓需要更严格病例挑选（尤其针对那些无颅内出血或大面积出 血性梗死有脑疝风险的患者）。
6.2.4 动脉溶栓：深静脉或小静脉血栓、静脉窦溶栓不能接 触到的血栓采用动脉溶栓。经动脉途经的溶栓方法可将溶栓药物 顺行送达静脉端，可有效溶解皮质及深静脉的血栓，在主引流静 脉不通畅的情况下，可促进侧支循环的建立、开放侧支静脉回流 途径。尿激酶用量：经颈动脉穿刺，10万Ｕ／d，1次／d，5～ 7d，10～25m i n缓慢注射，交替穿刺颈动脉。经股动脉入路，溶 栓总量以50万Ｕ为宜。
6.2.5 机械碎栓：目前国内外有切割血栓、球囊、保护伞 及s ol i t ai r e拉栓等方法机械碎栓[38-40]。各医疗单位可根据患者病 情、个人经验及单位条件谨慎选择。
6.2.6 支架成形术：对于正规治疗＞6个月、慢性血栓、局 部狭窄、症状无改善，远、近端压力差＞10mm Hg的患者，可考 虑支架成形术。
本共识建议：
①目前尚未有充分证据支持CVST患者行动脉溶栓治疗。
②机械碎栓技术和支架成形术有病例报告和小规模病例系列 研究所支持。当患者使用抗凝治疗后仍发生临床恶化，或患者由 于静脉梗死发生占位效应，或患者因脑出血引起颅内压升高，而 常规的内科治疗方法效果不佳，则考虑使用上述介入治疗措施。
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