盘点：近期咳嗽相关指南共识及研究进展
2016-11-21 MedSci MedSci原创
一、指南共识1，2016 CHEST指南：胃食管反流患者引起的慢性咳嗽本文是对2006ACCP反流性咳嗽综合征临床实践指南的更新，指南小组成员通过使用一个诊断/治疗法则解决常见咳嗽的病因包括反流症状，2.改变生活方式以及减重可能对疑似反流性咳嗽综合征有益，单独使用PPIs未显示益处；3.难治性患者考虑抗反流手术或临床高度怀疑其中有需要进行诊断测试的患者可进行生理检测。 （指南详见）http:/
一、指南共识
1，2016 CHEST指南：胃食管反流患者引起的慢性咳嗽
本文是对2006ACCP反流性咳嗽综合征临床实践指南的更新，指南小组成员通过使用一个诊断/治疗法则解决常见咳嗽的病因包括反流症状，2.改变生活方式以及减重可能对疑似反流性咳嗽综合征有益，单独使用PPIs未显示益处；3.难治性患者考虑抗反流手术或临床高度怀疑其中有需要进行诊断测试的患者可进行生理检测。 （指南详见）
2，《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》发布
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占1/3以上。咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，也带来了严重的经济负担。近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作，并最终形成了《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》，以期更好地指导临床工作。（指南详见）
3，韩国咳嗽诊疗指南（中文版）
咳嗽是许多呼吸道疾病的最常见症状之一。韩国结核病与呼吸病研究院组织成立了咳嗽指南委员会并由该委员会制定了咳嗽指南。该指南旨在指导临床医生正确诊断和有效治疗咳嗽。
本文提供咳嗽诊疗建议及指南概要，同时提供一套有关急性、亚急性、慢性咳嗽的诊疗方案。对于慢性咳嗽，需要考虑上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流性疾病（GERD）。如果疑诊UACS，可经验性使用第一代抗组胺剂及鼻减充血剂。疑诊CVA，则推荐使用吸入性激素。疑诊GERD，可用质子泵抑制剂。慢性咳嗽还应考虑以下病因，包括慢性支气管炎、支气管扩张症、细支气管炎、肺癌、误吸、血管紧张素转换酶抑制剂、习惯性、心因性、间质性肺疾病、环境及职业因素、肺结核、阻塞性睡眠呼吸障碍、腹膜透析、不明原因咳嗽等。绝大多数治疗证据级别较低。因此，本指南中，多数建议是基于专家经验而制定。必须对咳嗽的病因治疗作进一步研究。（指南详见）
4，2016 咳嗽物联网医学分级诊疗中国专家共识
为了更好、更快地普及咳嗽诊疗水平， 国际呼吸杂志编委会和中国非公立医疗协会物联网医疗专业委员会组织国内部分咳嗽诊治和物联网医学方面专家， 应用物联网医学五步法为基本框架， 引用中华医学会呼吸病学分会2014年启动的枟咳嗽的诊断和治疗指南枠的修订版本， 并相应参考国际指南和枟实用物联网医学枠， 撰写了“咳嗽物联网医学分级诊疗中国专家共识” 。旨在应用指南作为顶层设计和学术引领基础， 将物联网医学五步法作为科技创新和智能惠众平台， 迅速提高我国咳嗽分级诊疗水平。（指南详见）
二、亮点研究、
1，Lancet Respir Med：新的临床规则帮助决定儿童咳嗽用不用抗生素
抗菌素耐药性是一个严重威胁公共健康的问题，大部分抗生素处方出自初级卫生保健。全科医生（GPs）报告开具防御性抗生素处方来减轻呼吸道感染儿童日后住院的风险。本研究开发了一个临床规则旨在通过对未来住院管理的风险分层来减少临床不确定性。
研究从247家全科医生门诊纳入8394名急性咳嗽（≤28天）和呼吸道感染的儿童，年龄在3个月到16岁之间。曝光变量包括人口统计学特征，父母报告的症状，和身体检查征象。结果是呼吸道感染在30天内入院治疗；
最终8394名（100%）儿童纳入分析，其中78名（0.9%，95% CI 0.7%-1.2%）儿童入院治疗：15名（19%）招募时入院（第1天），33名（42%）第2-7天，30名（39%）第8-30天。七个特征与住院独立相关（P＜0.01）：年龄＜2岁，哮喘，病程≤3天，父母报告前24小时儿童中度或重度呕吐，父母报告前24小时儿童高烧或体温≥37.8°C，临床医生报告肋间或肋下凹陷，和临床医生报告听诊哮鸣音。临床规则系数的AUROC曲线为0.82（95% CI 0.77–0.87、引导验证0.81）。每个特征指定一点，以点为基础的临床规则，包括突发疾病、体温、年龄、凹陷、喘息、哮喘、呕吐（mnemonic STARWAVe;；AUROC, 0. 81，0.76-0.85）来区分三种住院的风险分层：非常低（0.3%，0.2 -0.4%），≤1点特征；正常（1.5%,1.0–1.9%），2或3点特征；高（11.8%, 7.3 -16 2%），≥4点特征。
临床特征可以区分未来非常低、正常和高风险入院治疗呼吸道感染的儿童，并可以用来减少初级保健中风险极低的儿童抗生素处方的使用。（文章详见--Lancet Respir Med：新的临床规则帮助决定儿童咳嗽用不用抗生素）
2，CHEST：阿奇霉素治疗难治性咳嗽效果欠佳
慢性咳嗽是全球常见的临床问题。虽然许多患者有潜在症状，如哮喘，胃食管反流或鼻炎，但即使治疗了这些疾病还是会留下许多疾病症状。这样的患者群都需要新的治疗方法。
来自美国的研究人员进行了一项随机，双盲，安慰剂对照试验，以确定每周250mg的阿齐霉素，一周三次，共8周，是否会影响44例治疗性咳嗽患者的莱斯特咳嗽问卷（LCQ）评分。视觉模拟评分法(VAS)和支气管呼出气一氧化氮被用来评估咳嗽严重程度，作为次要终点。
阿奇霉素组患者的LCQ得分有了重要的临床改善（平均改变，2.4; 95％CI，0.5至4.2），而安慰剂组患者却没有改善（平均改变，0.7; 95％CI，-0.6到1.9），但组间无统计学显著差异（P =0.12）。对于任何次要终点都没有显著组间差异。纵观有反应的亚组，在慢性咳嗽和诊断有哮喘病发症的患者中，阿奇霉素治疗后LCQ得分有了较大而显著的改善（平均值，6.19; 95％CI，4.06至8.32）。
低剂量阿齐霉素8周治疗与安慰剂相比，没有显著改善LCQ得分。本研究没有建议采用大环内酯类药物治疗顽固性咳嗽，但其或许可以治疗与哮喘有关的慢性咳嗽；这值得进一步探讨。（文章详见--CHEST：阿奇霉素治疗难治性咳嗽效果欠佳）
3，CHEST：言语治疗和普瑞巴林联合治疗慢性顽固性咳嗽更优
慢性顽固性咳嗽（CRC）是一种难以治愈的疾病。言语治疗（SPT）可以改善症状，但缓解率是不完整的。作用于中枢的神经调节也可以改善咳嗽的症状，但咳嗽反射不敏感，效果是短暂的。研究人员假设，联合SPT和作用于中枢的神经调节会比单独SPT治疗结果会更好。该研究的目标是确定是否普瑞巴林和SPT联合治疗比单独SPT更有效。
这是一项随机，安慰剂对照试验。40例结直肠癌患者随机分配接受联合SPT和普瑞巴林每天300mg或SPT和安慰剂结合治疗。主要结果指标在基线，治疗结束，和治疗结束后4周进行收集。主要成果是莱斯特咳嗽监测的咳嗽频率，采用莱斯特咳嗽问卷（LCQ），咳嗽的严重程度采用视觉模拟量表（coughVAS）评估，采用莱斯特咳嗽问卷（LCQ）评估的与咳嗽有关的生活质量（QOL）。
两组的咳嗽严重程度，咳嗽频率和咳嗽生活质量都有所改善。SPT和普瑞巴林联合治疗组的LCQ和coughVAS改善程度都比单独SPT治疗要大；LCQ的平均差异为3.5，95％CI为1.1-5.8；coughVAS的平均差异为25.1，95％CI为10.6—39.6。两组间咳嗽频率的改善无显著差异。普瑞巴林被撤回时症状没有恶化。联合SPT和普瑞巴林治疗组的平均辣椒素咳嗽敏感性从15.7提高到47.5μM，而单独SPT治疗从3.92提高到15.7μM。
在CRC患者中，与单独SPT治疗相比，SPT和普瑞巴林联合治疗可减少症状并提高生活质量。（文章详见--CHEST：言语治疗和普瑞巴林联合治疗慢性顽固性咳嗽更优）
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