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输尿管阴道瘘修补术

2016-3-6 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0

输尿管阴道瘘修补术

(repair of ureterovaginal fistula)

  [病因]

  输尿管阴道瘘多发生在妇科手术后,如全子宫切除可宫颈癌根治术。术后1~2天即出现者,多为手术直接误伤输尿管下段,术中未及时发现和处理;术后8~14天出现者,则多因手术过多游离输尿管下段,损伤其血供或术后严重盆腔感染,引起输尿管下段坏死所致。

  [症状]

  持续性阴道多量流液,特别是清亮液。

  [适应证]

  低位输尿管阴道瘘。

  [麻醉方法]

  同阴式膀胱阴道瘘修补术。

  [手术时机]

  瘘孔发生后,经积极抗感染和改善患者全身营养状态,部分输尿管阴道瘘常可在5~8周左右自动愈合。因此,一般均在8周以后才考虑行瘘孔修补术。

  [术前特殊准备]

  积极抗炎治疗。

  [手术步骤]

  输尿管阴道瘘的修补,须采用输尿管膀胱植入术。其方法有膀胱粘膜下隧道法和膀胱瓣法等。

  (一)膀胱粘膜下隧道法

  1.显露输尿管 开腹后,于患侧打开输尿管表面盆腹膜,在输尿管病变上方切断之,结扎远端,近端插入8号导尿管至肾盂作支架用(图1),并将有迂曲的输尿管充分游离,使长度足以吻合。

图1 输尿管近端插入导管 图2 粘膜下隧道

  2.粘膜下隧道 游离膀胱底后部,靠近病变输尿管侧切开膀胱,将切口延长至输尿管口后上方2~3cm处。于膀胱切口缘向膀胱颈方向作一粘膜下潜行分离,使之成隧道,长2~3cm,宽约1cm(以能通过输尿管及支架为度)。在接近原输尿管口内侧,切开膀胱粘膜(图2)。

图3 导尿管拉出隧道外 图4 导尿管与输尿管支架连接

  3.输尿管植入 在退出分离粘膜钳的同时,带出一条8号导尿管,拉出人工隧道外(图3)。用丝线将此导尿管与输尿管的支架连接,并将其拉入膀胱内(图4)。将输尿管末端剪开两瓣,与膀胱粘膜用可吸收线间断缝合(图5),除去导尿管,保留支架。

图5 输尿管末端与膀胱粘膜吻合 图6 分层缝合膀胱壁切口

  4.缝合膀胱切口 于输尿管支架游离端缝以长约10cm丝线,置于膀胱内,以便将来拔除输尿管支架用。分层缝合膀胱壁切口(图6)。输尿管入口处的外膜与膀胱壁外层间断缝合3~4针(图7),输尿管吻合处旁置胶管引流,缝合腹壁切口。

图7 加固输尿管入口处

  (二)输尿管膀胱瓣吻合术

  1.处理输尿管 于输尿管病变上方切断,结扎远端,近端插入输尿管导管至肾盂。

  2.膀胱瓣形成 分离膀胱前壁及底部。按输尿管缺损的长度,于膀胱前壁作一梯形瓣,其基底位于底部,瓣长约5~6cm、底宽4~5cm、顶宽3~4cm(图8)。

图8 膀胱瓣形成 图9 输尿管及其导管经膀胱瓣隧道拉入

  3.膀胱瓣粘膜下隧道形成 于膀胱瓣末端中央作一粘膜下隧道,约长2~3cm、宽约1cm。将输尿管及其导管经此隧道拉入膀胱瓣内,输尿管断端与膀胱粘膜创缘行间断缝合(图9),并用此线固定输尿管导管。吻合后输尿管应无张力。

图10 缝合膀胱瓣创缘

  4.缝合膀胱瓣 用可吸收缝线连续全层缝合膀胱瓣创缘,使之呈管形。再间断缝合加固肌层。输尿管入膀胱处的外膜与膀胱瓣末端作间断加固缝合(图10)。术野置胶管引流,缝合腹壁切口。

  [术后处理]

  1.术野引流于术后3~4天拔除。

  2.停留导尿管9~12天。一旦有阻塞或脱落,应即时更换或重插尿管。输尿管支架13~15天拔除。

  3.使用抗生素。

  [常用见合并症及预防]

  尿瘘 输尿管与膀胱壁或膀胱瓣的吻合处愈合不良,再次形成尿瘘,多为吻合后张力过大,血运不良或感染所致。输尿管膀胱吻合后,应保证无张力;吻合时注意输尿管和膀胱血供,勿过度损伤,影响血运。术后加强抗感染和保持导尿管通畅。一旦出现尿瘘,可行保守治疗,1~2个月后,常可自行愈合。



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