“血压高”就是“高血压”？别忘了还有这种原因……
2017-11-13 奔跑的阿托品 医学界心血管频道
医学本来就是在不断的发展当中，对于疾病的认识，人们也是在不断的努力过程当中。作为一名心血管医师，对于高血压和冠心病，也许是再熟悉不过了，但是具体到每一个病人，疾病又显得那么的不同。
01
在人们解除病痛，是绝大多数医生的愿景，可是现实生活当中，并不是那么的尽如人意。有的疾病虽然常见，目前的诊疗也很规范，但是治疗的效果却并不理想，也许这就是医学的特点，这也是从事医学领域的人员所不断追求进步的动力。
说到高血压，不论是对于专业的医生，还是普通的人群来说，都不陌生。我们的身边都会有几个高血压的患者。一般来讲，经过规范化的治疗，绝大多数的高血压患者都能够使自己的血压控制达标。
可是今天我要说的，就是剩余那一小部分中的一个特殊的情况……
02
记得那是刚工作不久，从学校投身到祖国的伟大医疗事业当中，每天都是激情满满，单纯的认为来的病人都能很好的处理，再加上有上级医师的指导，那更是信心满满，可是，直到我遇到了这个患者，我才从盲目的激情，平复到理智的求索，直到现在，我仍然记忆犹新。
那是冬初的一个周五，从急诊科转来一个病人，刚好轮到我主管，一边观测病人的生命体征，一边快速的询问患者的情况，很快我了解了病人的大体发病过程。
病史简介
患者是一位50岁的男性，以“间断头晕3年，加重伴胸闷1天”为主诉入院。患者3年前因情绪激动后出现头晕，当时测血压，达180/100 mmHg，伴有头痛，恶心，无呕吐，就诊于当地医院，诊断为“高血压”。
此后间断口服“苯磺酸氨氯地平、坎地沙坦”，未规律监测血压，头晕每因血压升高而出现。1天前患者突然出现头晕、头痛，伴有胸闷，测血压190/100 mmHg，自服上述药物后，症状稍有缓解。
今日晨起仍感头晕、胸闷，遂由家人送入我院急诊，急诊测血压200/110 mmHg，故以“高血压危象”转入我科。入院症见：头晕，头痛，伴有胸闷，无胸痛，恶心，无呕吐，视物模糊，无视物旋转，无晕厥黑蒙，无肢体活动障碍，无二便失禁。
入院查体：体温36.5℃，脉搏98 次/分，呼吸24 次/分，血压200/110 mmHg。神志清，烦躁不安，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，叩诊心脏不大，心率98 次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体阴性，双下肢无水肿，神经系统查体未见明显异常。
03
了解了患者的病史，治疗方案基本已经确定，立即给予心电监护，同时泵入硝普钠以降压，再配合口服钙离子拮抗剂等药物治疗，可是过了将近一上午的时间，患者的血压并没有下降到安全的范围，仍然波动在170-190/90-100 mmHg范围内。
患者的病情没有按照我预期的得到有效的控制，我不免有一些疑惑，更多的是焦虑……周五的下午，是医院例会的时间，上级大夫都不在，一个高血压都要把上级医生叫回来，觉得很没面子（现在想想当时的想法，唉，毕竟病人的安全是第一位）。
难道是继发性高血压？可是根据患者和家属的描述，高血压的病程不算长，之前服药虽然没有规律监测，根据表现应该也不至于一直很高。
为了寻找病因，我还是给患者做了继发性高血压的检查，结果回报既没有肾血管的狭窄，也没有嗜铬细胞瘤……也就是说，我考虑到的相关检查都没有明显的异常。
04
这时候我想到了我当时在急诊学习时候的一个老师，这是一位我非常尊敬的老师，学识渊博，行动果断有效，我的很多的临床工作作风都受到了一些积极的促进。我和其他的医生交代了一下，一路小跑来到了急诊室，刚进办公室，顾不上寒暄，我就大体把患者的情况说了，并且把我的疑惑和焦虑也表达了出来。
老师听完我的“汇报”，沉思了一会，然后抬起头问我：“病人有什么不良嗜好？”
“不良嗜好？”我当时是丈二的和尚，摸不着头脑，然后回想询问来的个人史“出生于本地，去外地疫区长期居住史……吸烟20年，10 支/日，饮酒30年，200 g/日，已戒酒1月……”
听完我的话，老师抬起头，对我说：“我大概知道了，你回去，把硝普钠暂时停一下，试一下纳洛酮，如果还不行，你再和我说。”
“纳洛酮？”我的疑惑和顾虑又增加了几分，但是以我对老师的了解，我决定还是试一试。
没想到当天晚上，患者的血压就开始逐渐下降，3天后，居然得到了有效的控制。周一的早上，查完房，我径直跑到老师的办公室，想要一探其中的奥秘。老师看到我，知道了方法有效，也明白了我的来意，于是向我解释了起来……
05
简单来说，就是酒精戒断，可以引起比较严重的高血压，很多的时候会合并有精神的症状，有一部分医生会把本病诊断为高血压危象或者高血压脑病，但是使用降压药物来进行治疗，效果并不明显。
这次经历，让我记忆深刻，每一位高血压的病人，都有自己的发病原因，我们不能简单的将其归咎于不明原因的原发性高血压，对于血压很高的患者，在应用降压药物效果不好的时候，更要寻找原因，有时候详细的病史，患者生活中的不经意的信息，都会成为解决问题的关键。
在从医的道路上，我们不可能遇到各种各样的所有的“疑难杂症”，但是勤于思考，勇于探索，却是不断进步的“捷径”。
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