细辨病因、牢握病情，心衰这样治疗更可靠！
2018-12-25 佚名 医学界心血管频道
心力衰竭的诊疗依赖于医生对患者病史、体格检查、心脏影像学检查和功能检查等病情的掌握，在此基础上定制合适的治疗方案才能帮助患者实现进一步降低心衰住院率及死亡率。
点评专家
姚桦
姚桦，广东省人民医院心内科主任医师，广东省心血管病研究所副所长，现任中华医学会心血管病学分会肺血管病学组副组长，广东省医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长，广东省药学会心血管合理用药委员会 主任委员，广东省医疗行业协会心血管病管理分会副主任委员，广东省健康管理学会心血管病学专业委员会副主任委员，中国医师协会女医师工作委员会委员，广东省女医师协会副会长，广东省第十、十一届政协委员。
这种方案能够进一步
降低心衰住院率及死亡率！
心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗，此时，如何改善心衰症状、降低心衰住院率和死亡率无疑是心衰治疗的终极临床目标。
就这方面而言，诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）作为全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物具有显着的优势：能够同时作用于利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），达到改善血流动力学、升高利钠肽（BNP）、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽水平的目的。而肾素-血管紧张素系统抑制剂是降低患者心衰发病率和死亡率的重要药物组成，从而改善心肌重构，切断因神经内分泌系统激活引起心衰的发生和发展。
目前美国心脏协会（AHA）等联合发布的2017年心力衰竭管理更新指南及《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》均认可了沙库巴曲缬沙坦钠片的疗效，并推荐其作为射血分数降低的心衰患者（HFrEF）患者进一步降低心衰住院率和死亡率的新方案。沙库巴曲缬沙坦钠片有望给心衰治疗带来更多希望。
慢性心衰加重，
如何改善这类患者的预后？
病例
（本病例由大连大学附属中山医院王筱梅医生提供）
■ 病例介绍
现病史：患者男，38岁，拟“胸闷、气短20天，加重伴夜间憋醒，下肢水肿3天”为主诉，2018年8月24日入院接受治疗。
患者20天前出现活动时胸闷、气短，无胸痛、心悸，休息缓解，自以为中暑未在意，后症状渐加重，快步行走50米即可出现，伴咳嗽，平卧时明显，近3天夜间阵发性呼吸困难，憋醒3次以上，端坐半小时渐缓解，尿少，进食差。此次病来患者无发热，无腹泻，门诊心脏超声示全心扩大，以心衰收入院。
查体：此次入院，患者查体型偏胖，身高180 cm，体重95 kg，体温36.2 ℃，心率107 次/分，呼吸23次/分，血压180/130 mmHg；端坐位；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏左大，律齐，107 次/分，闻第三心音奔马律；肝脾肋下未触及；双下肢水肿（轻）。
实验室检查示：
血常规、尿常规、血脂、血糖、甲状腺功能、肿瘤指标、心肌酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（CTnI）、肾超声未见异常。
肝功能：转氨酶（AST） 44 u/l，乳酸脱氢酶（LDH） 694 u/l，总蛋白 61.7 g/l，白蛋白37.7 g/l，总胆红素 71.4 umol/l，直接胆红素 14.1 umol/l。
肾功能：尿素氮（BUN） 6.78 mmol/l，肌酸（Cr） 136.9 umol/l，尿酸（UA） 684.4 umol/l。
离子：钾 2.6 mmol/l，钠 137.8 mmol/l，氯 98.6 mmol/l。
N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 6820 pg/ml。D-二聚体0.69 ug/ml。
血气：PH 7.47，氧分压（PO2） 74.6 mmHg，二氧化碳分压（PCO2） 38 mmHg。
辅助检查示：
头部CT未见异常；
胸部CT示双肺野透过度减低，心脏增大，心包积液，肝内钙化灶，胆囊炎改变，脂肪肝改变；
腹部超声示肝内多发钙化灶，胆囊壁厚，脾胰双肾未见异常；
心脏彩超示全心扩大，升主动脉及主肺动脉增宽，左室壁肥厚，肺动脉高压（中度），心包积液（少量），下腔静脉增宽：26 mm，静息状态下左室整体收缩及舒张功能减低，右室收缩功能减低，左心室舒张内径（LVDD）65 mm，射血分数（EF） 17%。
图1：患者入院心脏彩超结果
入院诊断：此次入院，诊断为慢性充血性全心衰急性发作（NYHA分级Ⅳ级），高血压病3级（很高危），高血压性心脏病，高血压性肾损害，继发性肺动脉高压，低钾血症。
■ 治疗方案及随访结果
● 急性期——心衰治疗
患者有确切容量超负荷症状：水肿，纳差，劳力性及夜间阵发性呼吸困难，干咳，四肢暖。
患者血压高，没有低心排：治疗上给予扩血管，利尿，对于充血本身利尿是最基本的治疗。经治疗后患者早期每天排出量3000 ml以上，每天负500 ml。水肿消退，利尿达最佳容量状态。续予扩血管治疗，血液再分布，利尿效果更好。随访监测血钾。
● 长期——高血压治疗
注意患者特点：中年男性，肥胖，血脂高，要考虑长远生活需求，合并心衰、肾功能改变。
表1：患者住院期间治疗方案调整及指标症状变化
患者复查肾上腺CT及肾动脉核磁未见异常，动态心电图未见恶性心律失常，心率控制达标<70 次/分，复查心电图：66 次/分。
患者9月4日复查心脏彩超示全心扩大，左室后侧壁基底段运动尚可，余室壁运动弥漫性减弱，左室壁增厚；各瓣膜形态，活动良好；升主动脉及主肺动脉增宽；静息状态下左室整体收缩及舒张功能减低。EF升至35%，肺高压消失，心包积液消失，LVDD 56 mm。
图2：患者接受治疗11天后复查心脏彩超结果
后患者症状平稳，予以出院，出院带药如下：
沙库巴曲缬沙坦钠片 200 mg bid，螺内酯 20 mg qd，氨氯地平 5 mg bid，呋塞米 20 mg qd，阿罗洛尔 10 mg bid，阿托伐他汀 10 mg qd（心房大、肥胖、高血压、预防房颤的上游治疗）。阿司匹林 100 mg qd（高血压、心衰、心血管病1级预防）。
■ 病例点评
姚桦教授仔细查阅病案后指出，该病案有几点值得注意：
1)病史描述清晰，对患者的病史特点，治疗过程阐述系统、归纳有条理。体格检查、实验室检查重点突出，为疾病的诊断及治疗策略的分析做了铺垫；
2)对于疾病诊断，诊断依据充分，诊断准确。鉴别诊断考虑全面，但排除诊断的依据欠充分，为了明确诊断，建议做冠状动脉CT、心脏MR及基因检测等；
3)治疗方案选择得当。心衰的发生发展中，RAAS和交感神系统的过度激活起到了重要的作用，沙库巴曲缬沙坦钠片通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体发挥作用，因此，沙库巴曲缬沙坦钠片的使用是恰当的，但剂量滴定过急，建议按照药物说明书指引，每2-4周调整一次剂量。
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#病情#
28
这名患者血压太高，快速滴定也没有问题的。
75
学习了，谢谢分享。
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