盘点：类风湿关节炎指南共识一览
2016-10-19 MedSci MedSci原创
RA是一种自身免疫性、系统性的慢性炎症性多关节炎，目前尚无治愈方法。随着RA 病程的进展，患者会出现关节畸形、残疾，劳动力丧失，严重影响生活质量，无论对患者本人还是其家庭都有极大影响，同时也给国家和社会带来巨大的经济负担。关节炎是最常见的慢性疾病之一，共有100多种类型，其中最常见的是骨关节炎和类风湿关节炎两种。就“骨关节炎”和“类风湿关节炎”，小编对历年来指南共识进行了盘点。【1】2014
关节炎是最常见的慢性疾病之一，共有100多种类型，其中最常见的是骨关节炎和类风湿关节炎两种。就“骨关节炎”和“类风湿关节炎”。
类风湿关节炎（RA）是一种自身免疫性、系统性的慢性炎症性多关节炎，目前尚无治愈方法。随着RA 病程的进展，患者会出现关节畸形、残疾，劳动力丧失，严重影响生活质量，无论对患者本人还是其家庭都有极大影响，同时也给国家和社会带来巨大的经济负担。梅斯医学小编对历年来指南共识进行了盘点。
【1】2014 类风湿关节炎患者的慢病管理专家共识
慢病管理（chronic disease management，CDM）是指组织慢性病专业医生、护士、药师、康复科医师、精神科医师、营养师等作为一个医疗团队，为慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，从而达到促进健康、延缓疾病进程和降低伤残率、降低医药费用的一种科学管理模式。发达国家的RA 慢病管理经验显示， 以护理专家主导的慢病管理模式在RA 并发症的监控和管理、指导患者进行病情自我评估方面都具有优势，慢病管理门诊被证明对RA患者的健康结局有益， 且可降低医疗费用。近年来我国各地区医院相继开展了风湿免疫疾病的慢病管理，尝试为患者提供疾病知识、用药指导、生活干预、康复训练等方面的健康指导，以促进患者的自我管理。但由于缺乏规范化和具有循证医学依据的风湿病慢病管理指导标准， 影响了管理流程的标准化和管理结局的客观评估。鉴于此，2014 年10 月全国35 个地区的86 名护理专家学者聚集四川成都，发起成立了“风湿免疫疾病慢病管理全国护理专家协作组”，计划对常见风湿免疫病慢病管理的规范化、系统化形成“专家共识”，以便指导广大护理人员及健康管理者更好地进行风湿病慢病管理实践。与会专家首先拟定了《类风湿关节炎慢病管理专家共识（2014 版）》，该共识经46名风湿免疫科护理专家讨论修改形成，旨在为我国各地区医院的RA 慢病管理工作提供指导， 促进我国风湿免疫疾病慢病管理的发展。（指南详见）
【2】2015年亚太类风湿关节炎治疗建议
亚洲太平洋地区风湿病联盟（APLAR）成立了诊治指南指导委员会，启动了类风湿关节炎（RA）等疾病的诊治建议或共识的起草、讨论工作，并根据研究证据和专家意见，形成了亚太RA治疗建议，对亚洲太平洋国家和地区的RA治疗有很好的指导意义。以下为建议的主要内容。
主要推荐建议
第一部分 RA总体治疗策略
1.RA治疗目标是达到持的疾病缓解或低疾病活动度（Ⅱ B）
2.RA一经诊断，应立即开始治疗，治疗方案由医生和忠者共同决定（Ⅰ A）
3.治疗方案的选择基于疾病活动度、有无不良预后因素以及并发症（Ⅱ B）
4.预后不良因素包括抗环瓜氨酸多肽抗体、RF阳性,ESR、CRP升高，影像学有关节侵蚀的表现或关节破坏情况进展（ⅡB）
5.所有新近诊断或处于疾病活动期的患者，每1~3个月监测疾病活动度（Ⅰ A）
6.常规使用一种适用、标准的疾病活动度评估方法以判断疗效（Ⅰ A）
7.对于接受生物类DMARD治疗的患者，推荐监测药物安全性（Ⅱ B）
8.对患者的关节外表现、并发症及感染情况（如肺结核、肝炎）进行评估（Ⅱ）。了解患者的疫苗接种情况及特殊情况（如妊娠和哺乳期）（Ⅱ）（Ⅱ B）
9.如果患者持续缓解达6个月，糖皮质激素和NSAIDs可以减量，并尽可能逐渐停药（Ⅱ B）
10.如果停用NSAIDs、糖皮质激素和生物类DMARDs后仍维持缓解超过6~12个月，在医师和患者充分沟通后，可以逐步谨慎减用传统类DMARDs（Ⅳ D）（指南详见）
【3】2015年美国风湿病学会类风湿关节炎的治疗指南
2015年11月6日在美国风湿病年会之际，风湿界权威杂志Arthritis Rheumatol 和Arthritis Care Res（Hoboken）同时发表ACR关于RA 的2015年治疗指南，见表1-3，指南主要针对DMARDs、糖皮质激素、生物制剂、小分子药物的应用和高风险人群应用生物制剂和DMARDs等问题，为RA 患者的治疗提供了全面详细的指导意见。
此外，对早期及长病程RA患者的治疗，无论是低疾病活动度还是中/高疾病活动度，均明确推荐首选DMARD（甲氨蝶呤）单药，单药治疗后仍然是中/高疾病活动度的患者， 推荐给予DMARD联合或TNF 抑制剂或非TNF抑制剂（联合或不联合甲氨蝶呤）而不是继续使用DMARDs单药，并强调联合治疗的推荐不分先后；且指南中首次纳入了托法替尼这一新型小分子药物；此外该指南中还规范了相关名词的定义，还将既往有严重感染史纳入高风险因素，并给出相应的推荐意见。
现将该指南中针对早期、长病程及具有高危因素RA患者的治疗推荐意见整理， 以供广大临床工作者参考。（指南详见）
【4】共识易览：类风湿关节炎的慢病管理如何进行？
《类风湿关节炎慢病管理专家共识》包含12 条建议，建议的推荐强度为A到D，具有较高水平的专家意见一致性。
推荐意见
1. 患者一经诊断RA，在接受治疗的同时，应开始慢病管理。（推荐强度：A；专家评分：1 0.00±0.00）
2. RA 的管理应多学科合作，护士､风湿免疫专科医师､药师､康复科医师､精神科医师､心理咨询师及营养师等共同参与管理，护士应在患者的慢病管理中扮演主要角色，并定期与其他专业的健康工作者沟通。（推荐强度：A；专家评分：9.43±1.40）
3. RA慢病管理的目标是提高患者的自我管理能力，维护患者的身体结构和功能，维持和促进患者的社会参与。（推荐强度：B；专家评分： 9.93±0.33）
4. RA 慢病管理内容应包括自我管理教育､症状管理､药物管理､并发症管理､心理支持､社会及职业支持､康复锻炼。（推荐强度：C ；专家评分：9.93±0.33）
5. RA 患者应学会疼痛､疲劳､疾病活动度以及躯体功能的自我评估方法。（推荐强度：B ；专家评分：9.50±1.00）
6. 对RA患者不同疾病时期的药物治疗方案给予科学的用药指导， 使患者正确认识药物的疗效､不良反应，并使患者知晓不良事件发生时的正确应对方法。（推荐强度：C ；专家评分：9.48±1.68）
7. RA患者应戒烟，避免高糖､含有反式脂肪､油炸的食物和过量酒精，在饮食中添加鱼油有助于改善患者的临床症状和血清中的炎性标记物。（推荐强度：D ；专家评分：9.20±1.49）
8. 重视患者的康复锻炼，医护人员与患者共同制定科学的康复计划，指导患者正确选择矫形器具。（推荐强度：C ；专家评分：9.44±1.01）
9. RA 慢病管理应个体化，初次接待患者时应评估患者的背景(社会人口学资料)､治疗方案､自我管理行为､症状､自我效能､疾病活动度､躯体功能､生活质量､焦虑和抑郁､应对方式以及需求和观点，建立慢病管理档案和患者手册，根据评估内容进行个体化的管理。（推荐强度：C ；专家评分：9.61±0.97）
10. RA 慢病管理应以患者为中心，强调患者参与，培养患者的自我管理技能，鼓励患者自我表达与自我分析，主动与医疗卫生服务提供者沟通，参与治疗和慢病管理计划的制订。（推荐强度：C ；专家评分：9.91±0.36）
11. RA慢病管理应有反馈和评价，鼓励患者记录自我管理行为，与患者约定时间进行电话随访和复诊。（推荐强度：C ；专家评分：9.70±0.82）
12. 重视信息渠道的指导，培养患者辨别信息的能力，鼓励患者从正规渠道搜寻RA相关信息。（推荐强度：C ；专家评分：9.73±0.82）（指南详见）
【5】EULAR:2013类风湿关节炎管理指南更新
2013年10月25日，《风湿病年鉴》(Ann Rheum Dis)杂志在线刊出了2013年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)有关使用合成及生物改善病情抗风湿药(DMARD)治疗类风湿关节炎(RA)的最新推荐意见。
与2010年EULAR指南及2012年美国风湿病学会(ACR)RA管理指南相比，2013EULAR指南既有对上述指南意见的坚持，又有对其意见的颠覆与更新。
在2013EULAR指南中，最令人瞩目的一点可能就是仍然坚持将传统合成DMARD作为治疗新诊断RA患者的唯一一线治疗药物。这意味 着，所有的生物DMARD将作为二线治疗药物，用于治疗对甲氨蝶呤(MTX)及其他传统合成DMARD反应不佳或无法耐受者。
通过将甲氨蝶呤单药或与其他传统合成DMARD(及糖皮质激素) 联用作为治疗RA的唯一一线选择，2013EULAR指南除了坚持2010EULAR指南中将甲氨蝶呤单药作为一线治疗外，还将传统合成DMARD联用也 推到了一线治疗的位置，此外，其还打破了2012ACR的RA管理指南，后者推荐，对于疾病活动度高、预后较差的早期RA患者，肿瘤坏死因子(TNF)抑 制剂可单药或与甲氨蝶呤联合作为此类患者的一线治疗选择。
至于2013EULAR指南不支持将生物DMARD作为RA一线治疗选择的原因，在该指南中阐述道，RA的靶向治疗策略既可保障患者接受 传统合成DMARD单药或者联合治疗后出现治疗反应的时间，又为在治疗6个月内(该时间段对于RA的病程和疗程而言仍算早)添加生物DMARD(若经一线 治疗后未达标)提供了机会。“这可以避免20%～50%的早期RA患者遭受到过度治疗。”奥地利维也纳医科大学的约瑟夫?S?莫伦(Josef S Smolen)教授在2013EULAR年会上介绍该指南草案时着重强调道。（指南详见）
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