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臂丛神经阻滞后呼吸困难一例

2019-7-23 作者:闫辉 葛昱宇 孙大志   来源:山西医药杂志 我要评论0
Tags: 臂丛神经  阻滞  呼吸困难  

患者女,79岁。摔伤后左肩部肿痛,活动受限2h入院,急诊X线检查示左肩关节脱位,左肱骨外科颈骨折。于当日急诊拟在臂丛神经阻滞麻醉下行左肩关节手法复位(不排除切开复位可能性)。患者既往高血压病史30年,反复头晕,未规律服药;糖尿病史10年,现应用胰岛素控制血糖稳定;冠心病史10年,心肌梗死病史(具体诊疗不详)。
 
术前检查:血常规,肝肾功能未见异常,心电图大致正常。患者入室后开放静脉,常规监测生命体征,血压160/80mmHg,心率75次/min,血氧饱和度89%,给予面罩吸氧5L/min可使血氧饱和度达95%。患者去枕平卧,头偏向对侧,左侧手臂自然下垂贴于身体旁。于锁骨上2~3 cm,相当于环状软骨上缘水平触及前中斜角肌之间的凹陷处,常规消毒皮肤,7号穿刺针垂直刺入皮肤,易感明显,回抽无血液或脑脊液后缓慢注入15mL局部麻醉药(1%利多卡因+0.5%罗哌卡因混合液),患者无不良主诉,注射完毕,患者自述伤侧手臂麻木,皮肤痛觉消失。
 
注射局部麻醉药15min后,患者出现腹式呼吸,自述呼吸困难,血氧下降,面罩吸氧仅能维持92%,发音困难,左肺呼吸音明显减弱,右侧手臂感觉运动正常。术中临时X线胸片示左肺条片影,考虑炎性病变,排除气胸可能性。1h后,患者自述呼吸好转,发音恢复正常,因患者左肩部肿胀明显,手法复位失败,吸氧安返病房。
 
术后胸部CT示,双肺局部间质性改变,左心影增大,双侧胸膜局部增厚粘连。肺功能显示肺活量减少,小气道功能异常,肺通气功能轻中度混合型障碍。
 
讨论
 
肩关节深部结构主要由C5~C6节段支配,肌间沟阻滞可意外阻滞星状神经节,膈神经和喉返神经出现霍纳综合征,肺储备不足的患者,膈神经阻滞可导致呼吸衰竭。此例患者为高龄,合并症多,行急诊手术,缺乏系统全面检查,使麻醉风险加大。随着年龄增加,神经纤维数量及密度可以降低,神经元出现退化,运动单位的动作电位抬高,而外周神经感觉与运动传导速度也会减慢,麻醉毒性反应、神经麻痹等并发症发生的可能性大,一旦误入高位硬膜外腔,蛛网膜下腔或误入血管,后果严重。
 
因此术前应完善检查,全面评估患者的病情及耐受力,做好充分准备。术中严密观察病情,监测生命体征,一旦发现问题,积极处理。在医学技术突飞猛进的今天,超声介入下神经阻滞的应用也大大降低穿刺的副损伤,并且对定位也起到很好的辅助作用,建议推广使用。同时术后加强监测,密切随访,预防术后麻醉并发症的发生。
 
原始出处:

闫辉,葛昱宇,孙大志.臂丛神经阻滞后呼吸困难一例[J].山西医药杂志,2018,(8):966-967. 



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