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Lancet:中国慢阻肺预防和管理的成功和主要挑战

2016/5/25 作者:佚名   来源:医脉通 我要评论1
Tags: 慢阻肺  中国  预防  管理  

近期,由钟南山教授、冉丕鑫教授和关伟杰博士发表于柳叶刀杂志上的一篇文章,阐述了我国慢阻肺的预防和管理。


在中国,慢阻肺是第二大导致患病和死亡的原因,2004年的整体患病率为8.2%。慢阻肺产生巨大的经济负担,并对肺功能产生一定的损伤,影响运动耐受和患者的生活质量。慢阻肺对患者、健康保健系统和社会的巨大影响督促研究者揭开慢阻肺的风险因素,并探索慢阻肺预防和管理的新方法。在过去的几十年中,中国见证了研究进展,这些研究导致临床实践中对患者的管理。


中国有14亿人口,流行病学资料的缺乏阻碍了预防措施的实施。在2002年至2004年进行了一项里程碑式的研究,与阻塞性肺疾病(BOLD)负担调查相平行,记录7个省市的慢阻肺在不同人群(如男性vs 女性,城市 vs 农村,和高龄人群)中的患病率,另外一项研究的结果表明,非吸烟者中慢阻肺的患病率为5.2%,其中女性为69.4%。未吸烟者可能代表慢阻肺亚组,因为很少表现为慢性咳嗽和低身体质量指数(BMI)等典型症状。2007年,Liu及其同事的研究,首次显示,在中国农村中生物燃料的使用促进慢阻肺的发病。在未吸烟者中(男性:12.0% vs 7.4%,女性:7.2% vs 2.5%),生物燃料的高使用率(云岩县农村88.1% vs 广州荔湾区0.7%)与慢阻肺患病率增加相关。另外,与使用液化石油气相比,使用生物燃料的厨房中,空气污染物浓度(粗颗粒物质,二氧化硫,二氧化氮,和一氧化碳 )相当高。


值得注意的是,在中国大陆,有一部分无症状患者(35.1%)需进行早期诊断,这是一项重要的挑战。医生应该接受培训,社区保健中心应配备肺活量计,以帮助高风险人群进行诊断(即,有慢性咳嗽或呼吸困难,或重度吸烟者)。应使用固有比例还是正常下限值评估肺功能结果仍存争议。


由于并非所有的社区保健中心都有肺活量计,7项指标问卷(问题包括年龄、BMI、吸烟包年、呼吸困难、咳嗽、呼吸系统疾病家族史、烹饪中生物燃料的暴露)是一种简单有效的筛查工具。此问卷的灵敏性为60.6%,特异性为85.2%。对应于正确分类率为82.7%。


另外一种筛查方法是使用九项判别函数模型(如年龄、性别、BMI、吸烟指数、喘息、咳嗽、呼吸困难、生活环境和职业暴露),灵敏性和特异性分别为89.0%和82.0%。此外,在检测气流阻塞时,最大呼气流量(<80%预测值)较肺量测定更加有效。光学相干断层扫描可能有助于重度吸烟者中慢阻肺的早期诊断,与早期的慢阻肺患者相比,这些反应小气道结构的参数有助于识别重度吸烟患者典型的病理性改变。


在中国,基于社区的干预措施非常适合慢阻肺的管理和预防。基于流行病学调查结果,Zhou及其同事在社区中实施了完整的策略,包括系统性健康教育,强化和个体化干预,治疗和康复。广州市中心一家水泥厂搬迁后,二氧化硫浓度和粉尘沉积下降,居住于该地区的人群肺功能下降减缓。


厨房空气质量与燃料的使用和通风密切相关。9年的随访显示,云岩县的农户改善炉灶和安装排风扇后,显著降低了室内空气污染物(二氧化硫、一氧化碳、二氧化氮、和粗颗粒物)的浓度。值得注意的是,与仅使用清洁燃料(即用沼气代替生物质),或仅安装排气扇以及两者均未改善的人群相比,同时使用清洁燃料(即用沼气代替生物质)和安装排气扇的人群的肺功能下降减慢,并且慢阻肺患病率下降。


因此,发展中国家改善室内环境和以社区为基础的综合干预对于降低慢阻肺患病率和社会负担可能是同等关键的。


及早预防疾病可以在疾病产生前解决。实现这一目标的切实途径是减少风险因素,如,在公共场所和室内立法禁止吸烟,改善车用燃料和公共交通以减少室外空气污染。由于呼吸系统症状仅在晚期慢阻肺中明显,大多数患者在疾病诊断时已经错失了早期干预的机会。


我们正在进行一项多中心研究,以测试I其慢阻肺患者使用每日1次噻托溴铵吸入疗法是否会减慢患者的肺功能下降和改善运动耐受性。这些结果可能揭示在疾病负担较重的大多发展中国家的早期慢阻肺管理。


药物疗法和肺康复是慢阻肺的主要管理方法。除常规药物(吸入糖皮质激素,β受激动剂,和毒蕈碱受体拮抗剂)外,羧甲司坦(500 mg,每日三次)已被证明可有效预防慢阻肺急性加重,尤其是慢阻肺频繁加重的患者。羧甲司坦是最有成本效益的祛痰药,尤其适用于发展中国家缺乏医疗来源的农村地区以降低医疗费用。羧甲司坦在长期使用(>6个月)后,预防急性加重的疗效更加明显,并被2016 GOLD指南推荐作为慢阻肺的维持治疗。


虽然之前的支气管炎随机研究中显示了N-乙酰半胱氨酸降低慢阻肺急性加重的阴性结果,但Zheng及其同事证实了N-乙酰半胱氨酸(600 mg,每日两次)在降低慢阻肺急性加重和改善生活质量方面的疗效。


评估其他抗氧化剂(如厄多司坦)的疗效是必要的。若疗效被证实,在发展中国家的农村地区使用粘液溶解剂进行维持治疗是一种简单的、有成本效益、和安全的慢阻肺治疗方法。使用其它吸入性抗氧化剂(如氢)的研究也正在进行中。这对于确定氢是否有效降低慢阻肺急性加重和改善肺功能以及患者生活质量方面是有趣的。


原始出处:


Prevention and management of COPD in China: successes and major challenges.Lantet 12 May 2016.

 



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