福建尤溪：医改内外同发力
2017-09-18 孙梦 健康报网
目前，作为福建省三明市的下辖县，尤溪县与三明市其他县一起进入到第二轮医药卫生体制综合改革阶段：在县级医疗机构层面，外部通过全病种付费，内部通过工分制，将控费同医务人员绩效考核分配结合起来，助推医院精细化管理；对县以下医疗卫生机构，通过改革增量工资分配和财政保障机制等措施，在降低运行成本、调动积极性等方面推出了一系列动作。
目前，作为福建省三明市的下辖县，尤溪县与三明市其他县一起进入到第二轮医药卫生体制综合改革阶段：在县级医疗机构层面，外部通过全病种付费，内部通过工分制，将控费同医务人员绩效考核分配结合起来，助推医院精细化管理；对县以下医疗卫生机构，通过改革增量工资分配和财政保障机制等措施，在降低运行成本、调动积极性等方面推出了一系列动作。
■用工分实现公平
在上一轮三明医改中，目标年薪制是“明星产品”之一。尤溪县在2013年、2014年实行院长、医生、技师目标年薪制的基础上，2015年又将公立医院在职在岗的护理、药剂、行政后勤等人员全部纳入目标年薪管理。如何科学计算年薪？2015年，尤溪县推出了以工分制为代表的绩效考核新机制。
“新机制通过门诊人次数、住院人次数、工作风险等对医务人员劳动的‘含金量’进行科学核定，并以工分的形式实行分配。”尤溪县卫生计生局局长胡凤鹏说，这种考核方式有利于医务人员按照医学目的提供医疗服务。
据尤溪县医院院长杨孝灯介绍，新的薪酬机制中，医生团队占全院工资发放总额的41%，医技占9.5%，护理占36%，药剂占4%，行政后勤占10%。护理（药剂）、行政后勤人员的目标年薪分别按照不超过医生最高年薪的70%、50%标准核定。
具体设定工分时，尤溪县医院从工资总额中拿出70%作为定量工分，这一部分工分计算标准如何设定，是分配的关键。以医生团队为例，他们的定量工分即依据门诊和出院人次数，运用疾病诊断相关组（DRGs）进行计算，目前尤溪县医院已细分了527个诊断相关组，同时确定了诊断相关组各病种的工分值。“医院在进行二次分配时，从原来的以科室为单位，变为现在以治疗小组为单位。”尤溪县医院副院长胡永兴说，通过科学评价每个治疗小组的工作量，不但能实现多劳多得、优劳优酬，也能避免科室主任当老好人、科室分配吃大锅饭。
以工分做指挥棒，医院还能对一些需要扶持的科室进行有效调节。如急诊科在改革前收入低，“120”出车一趟仅补偿8元，而在改革后，“120”出车一趟计200分，以每分一元计算，即为200元。“如今，急诊科医师收入与内科医生基本持平，吸引了人才，维护了公平，调动了大家的积极性。”胡永兴说。
■按病种付费倒逼医院控费
从今年1月1日起，三明市在包括尤溪县在内的全市21家县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费。将定点医疗机构收治病人，按年龄、临床诊断、治疗方式、疾病严重程度、合并症、并发症及转归等因素分为609个疾病诊断相关组，由医保经办机构根据该定额支付医保基金给医疗机构。实际发生数超过定额的，超支部分由医院自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入。
此外，医保经办机构对医疗违规行为的管理也尝试由事后监管向事中监督转变。记者在三明市医疗保障基金管理中心尤溪管理部看到，今年以来，该中心开发了基本医保医疗服务监控系统，对过高费用、过度诊疗等15类违规或疑似违规行为开展实时监控。“一旦发现违规，将按当次诊疗费用的2倍～3倍对医院进行扣罚。”三明市医疗保障基金管理中心尤溪管理部主任王其量说。
这样的外部管理让科室管理者感受到控费压力，有人议论病组支付标准偏低，很难实现。“对于质疑，医院一方面还要加强对新支付方式的宣传，另一方面也跟进了管理。”胡永兴说，全病种付费在文件制定时就开了‘天窗’，规定二级医院的病种变异率不得超过15%。“15%的比例，给医院的空间已经相当宽松。我们在尊重实际的前提下，把这一指标分解到各个科室。例如规定中医科病种变异率不得超过2%，神经外科最多可以达到19%。”
除了全病种付费，今年6月9日，三明市调整了公立医院院长年薪制考核及工资总额计算办法。其中一个办法旨在向不计费耗材支出“开刀”。杨孝灯告诉记者，不计费耗材是指试剂、胶片、酒精、棉球、纱布等，可不要小看这些似乎看不见、摸不着的成本消耗。“去年，我们医院这笔支出高达1145.26万元，占医药总收入的7.95%。”
杨孝灯说，改革后，相关部门在计算医院工资总额时，要减除不计费耗材部分。如果不计费耗材成本控制得好，剩余的工资总额基数就多。从而将医院内部成本管理的效果与工资总额挂钩，以此倒逼医院加强精细化、全成本和全过程管理。
■调动积极性已成发力点
如果说起始于2012年的三明医改主要是针对县及县级以上公立医院展开，那么，从2014年开始的第二轮改革，则是将乡镇卫生院和村卫生所作为改革重点。基层医改两年来的实践表明，“调动积极性”已成为新一轮改革的发力点和关键词。
为解决基层医务人员流失多、下不去、留不住等问题，2015年，尤溪县在乡镇卫生院正式实行奖励性绩效薪酬制度，薪酬总量突破事业单位绩效薪酬分配“天花板”，工资总额内的医务性收入扣除运行成本后的80%，可用于发放基层医疗卫生机构人员奖励性绩效薪酬。同时，尤溪县实行财政定补制，对乡镇卫生院在岗未入编人员，每人每年补助5.26万元，当年县财政定向补助经费达到589.12万元。“这一项在以往都算医院的运行成本。根据新政策，现在医院节省下来的这笔钱，可以用来发奖金。这样大家就更有动力了。”尤溪县卫生计生局副局长邱华务说。
尤溪县西城镇卫生院院长曾维荣给记者算了一笔账：2015年，该卫生院的业务总收入为644.5万元，除去药品收入后，共有约380万元可用于支配。再减去耗材、水电等成本后，还剩余约200万元。而这其中的80%，约160万元都可用于发放奖励性绩效，人均绩效达到3.5万元，而改革前只有0.8万元。2015年，全院医务人员人均年薪达10.64万元，年薪最高的是一位副主任医师，达17.5万元。“这在过去是很难想象的。现在大家都知道要通过劳动来提高医务性收入，医生服务态度、理念都有变化，接诊病人的积极性高了很多。”
在村一级，从今年开始，尤溪县由卫生院延办村卫生所，卫生所属公益性质，进行标准化建设，场所由村委会无偿提供，人员由卫生院聘任。记者在西城镇七尺村卫生所了解到，与三明市所有1024个村卫生所一样，这里的村民在家门口看病可实时报销。“这不仅让农村老百姓看病更加方便，我们也能通过劳动赢取更多收入，工作起来更有干劲了。”七尺村卫生所村医陈宝信说。
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