TSC-AML依维莫司新辅助治疗的尝试
2019-03-22 中国医学论坛报 沐雨
2019年3月，欧洲泌尿学会第34届年会（EAU19）将在西班牙巴塞罗那召开。中国人民解放军总医院泌尿外科郭刚教授投稿的文章“依维莫司术前靶向治疗结节性硬化相关肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML）患者”有幸被大会收录，成为EAU19的“中国好声音”。近日，郭刚教授接受专访，就TSC-AML的流行病学及他的研究成果进行了分享。TSC-AML临床现况郭刚教授指出，TSC是一组常染色体显性遗传引发的复合
2019年3月，欧洲泌尿学会第34届年会（EAU19）将在西班牙巴塞罗那召开。中国人民解放军总医院泌尿外科郭刚教授投稿的文章“依维莫司术前靶向治疗结节性硬化相关肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML）患者”有幸被大会收录，成为EAU19的“中国好声音”。近日，郭刚教授接受专访，就TSC-AML的流行病学及他的研究成果进行了分享。
TSC-AML临床现况
郭刚教授指出，TSC是一组常染色体显性遗传引发的复合性发育不良综合征，目前已被纳入国家罕见病目录。该病发病率很低，我国的总患病人数约为10万例。该病的特征性临床表现为面部血管纤维瘤、癫痫、智力低下三联征，病变随年龄增长逐渐进展。此外可见皮肤、脑、肾、肝、肺、眼、骨及心脏等多发肿瘤性损害，合并肾脏损害者占48%~80%，主要表现为肾血管平滑肌脂肪瘤（AML），也可有良性囊肿及肾细胞癌。
TSC-AML目前大多在泌尿外科接受治疗，是导致TSC成年患者死亡的最主要并发症。TSC-AML肿瘤大多为良性，之所以致死，是因为这些肿瘤一般都非常大，一旦破裂出血，就可能来不及挽救。目前，国内外相应指南、共识推荐，稳定期TSC-AML患者首选药物治疗，而不是手术，发生大出血、栓塞及保守治疗无法控制者再进行手术处理。
TSC是遗传性疾病，往往一家几代人都需要治疗，患者家庭状况普遍较为困难；此外，疾病对患者的智力也有影响，一部分患者可能丧失劳动力，进一步导致家庭经济困难。TSC-AML患者的生存期会比较长，大多数患者又需要终身治疗，药物治疗的经济负担很大。指南推荐这种疾病需要长期药物控制，但国内很多患者无法负担长期药物治疗的费用，从而无法坚持指南推荐的标准治疗方案。可喜的是，在我国，TSC-AML的靶向治疗药物依维莫司于2017年纳入新版国家医保乙类报销，报销后每月治疗费用下降83%，治疗负担大大减轻。随着新医保政策落地执行，为患者带来真正获益，帮助TSC-AML患者重建平等、有希望的社会生活，绽放更精彩的生命，为爱“解结” ！
研究简介
此项研究回顾性分析了2014 年5 月-2017 年12 月在解放军总医院收治的5 例TSC-AML患者的临床资料，探讨了依维莫司在TSC-AML患者术前新辅助治疗中的疗效与安全性。患者包括4 例女性，1 例男性，平均年龄35 岁（27~50 岁）。依据2012 版结节性硬化诊断标准，5 例患者均确诊为TSC-AML，所有患者均只有1 个瘤体直径超过4 cm（5.6~15.0 cm）。所有患者均接受依维莫司10 mg 口服，1 次/d，治疗3 个月，分别于药物治疗后1个月和3 个月评价疗效及安全性，所有患者均于停药1 周后接受腹腔镜肾部分切除术。
5 例患者接受依维莫司治疗1 个月后，最大肿瘤直径平均缩小2.45 cm（1.0~4.5 cm）；用药3 个月疗效评估，最大肿瘤直径平均缩小2.74 cm（1.0~5.0 cm）。主要不良反应包括：口腔黏膜炎4 例，月经失调2 例，泌尿系感染1 例。平均手术时间106 min（80~130 min），平均术中出血量144 ml（50~400 ml），术后平均住院日6.5 d（5~7 d）。术后平均随访20.5 个月（6~36 个月），除1 例患者出现复发外，其余均未出现直径超过4 cm 肿瘤。
此项研究表明，TSC-AML患者治疗必须首先考虑肾功能的保留，对于一些无法接受保留肾单位手术的患者，可以考虑在术前行依维莫司新辅助治疗，使患者获得肾部分切除手术的机会。
研究解读及国际意义
郭刚教授表示，在TSC-AML患者中，大部分可能在两肾均多发肿瘤，但也有一部分可能只在其中一个肾脏上有1~2个较大的肿瘤，而其他肿瘤都很小。由于依维莫司疗效很好，治疗后有接近半数的患者肿瘤体积能缩小1倍以上。因此，他们参考了既往肾癌靶向药物新辅助治疗的概念，设想能否通过短时间药物干预，使部分患者肿瘤缩小，使不适于手术的患者变为能够进行手术切除，局部切除肿瘤后保留肾脏。值得指出的是，依维莫司在TSC-AML术前用药的疗效比既往肾癌靶向新辅助治疗的疗效明显更好，进行新辅助治疗的优势可能更大。手术治疗后可不用继续药物治疗，仅进行观察即可，待几年后肿瘤再增大，再重新用药。这样从经济负担、生活质量等各个方面都有获益。
由于这种疾病为罕见病，患者非常分散。中国人民解放军总医院从2014年至今，仅累计治疗了100多例患者，因而此次依维莫司新辅助治疗的尝试仅做了5例患者。观察发现，依维莫司新辅助治疗达到了预期效果，肿瘤直径缩小明显，最大肿瘤直径平均缩小2.45 cm，药物治疗后5例患者都顺利完成了手术。
此前国内外对于依维莫司在TSC-AML中新辅助治疗的应用仅有个案报道，并没有系统性研究报告。对于此次EAU19的收录，郭刚教授欣慰地指出，这是对他们前期工作的认可。既往我国学者参加国际会议更多是去学习，这次他们尝试把自己的研究成果投稿，并得以收录，是非常令人欣喜的，也提示国外认可了他们的研究理念和研究方向。下一步的工作是整理目前的数据向国际期刊投稿。同时，也希望进一步扩大样本量，并进行多中心合作，将研究继续下去。
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