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这些常见心律失常,病因没那么简单!

2017-10-4 作者:奔跑的阿托品   来源:医学界心血管频道 我要评论6
Tags: 心律失常  心动过缓  /电解质    

心律失常是心血管科的常见病,目前对于心律失常的诊断和治疗越来越规范,效果也越来越好。对于一些心律失常诊治过程中的特殊情况,或一些细节,值得我们思考与警惕,特此整理两例,供大家参考。

一、窦性心动过缓,原因并不简单

在心内科工作,经常会接到外科的术前会诊,有的是肌酶高,有的是心率快,有的是心电图ST-T改变,有的是心率慢。很多时候,病人心脏问题并不是很大,只是做一下术前评估。会诊的次数多了,科室的医生每次遇到这种情况,大多都觉得“没有挑战性”,可是,我遇到的一次会诊,却让大家对于会诊有了新的热情。

那是一天的上午,我正在办公室处理医嘱,护士将一张会诊单放到我的桌子上,“医生,外科会诊。”“我看看是什么情况。”

还没等我看会诊单,我旁边的进修医生将会诊单拿了起来,“老师,我觉得我都能会诊。”“哦?那你说说看。”

我说着看了看会诊单。“病人窦性心动过缓,做个阿托品实验,心率上来了就不用管,上不来就放临时起搏器。”进修医生说出了他的看法。

“对,你说的没错,我就让外科按照你的意思办。不过我还是要去看看,不然外科还得打电话叫我。”我说道。术前心率偏慢的病人,经常会遇到,处理方案也和那位进修医生说的差不多,但是医疗工作需要严谨,我还是亲自去看了看病人。在听完患者的主治医生和患者本人的描述后,我觉得这并不是一个简单的问题。

病史简介

患者,男,62岁,以“发作性上腹部疼痛5年,加重3天”为主诉入院。

患者5年前因饮食不洁出现上腹部疼痛不适,在外院诊断为“胆囊炎”,经住院治疗(具体不详)后病情好转出院,出院后间断口服“消炎利胆片”等药物,病情时有反复。

3天前少量饮酒后出现上腹部疼痛不适,以右侧为着,伴恶心,无呕吐,口苦,口干,偶有胸闷气短,无胸痛,无咳嗽、咳痰,头晕,无视物旋转,无头痛,全身乏力。入院前曾晕厥1次,数秒后自行清醒。

既往:“窦性心动过缓”病史5年,未做治疗。否认“高血压糖尿病”病史。

入院查体:体温36.8℃,脉搏46次/分,呼吸20次/分,血压120/76mmHg。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率46次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部压痛阳性,反跳痛弱阳性,墨菲氏征阳性。

入院诊断:1.慢性胆囊炎(急性发作);

2.窦性心动过缓。

看过患者的病历,有两个地方引起了我的注意:一是患者窦性心动过缓的病史和胆囊炎的病史,时间相差不多,这是不是巧合?两者之间有没有关系?

另一个是患者入院前曾晕厥过1次,什么原因造成的晕厥?会不会是心率慢引起的?带着疑问,我给病人查体,基本和病程里记录的相同,我重点听诊了心脏,心率44次/分!

“病人情况怎么样,最好能带个动态心电图。”我提出了我的看法。“病人目前病情有点棘手,胆囊可能化脓了,主任的意思是尽快手术。”病人的主治医生给出了回复。“那就放临起吧,你们的手术做完以后可以转我们科。”和外科商量后,我给出了会诊意见。

当天在安置好临时起搏器后,病人进行了胆囊切除术,术后转入了我科,术后第二天我听诊心脏,心率70次/分,令我惊奇的是,心电监护并不是起搏心率!请示主任后,主任要求再观察一天,如果还是这样,临时起搏器可以卸掉。那天刚好我值班,这个病人成为了我的关注对象,心率一直波动在70-86次/分之间,主任汇报后,把临时起搏器卸掉,病人的心率一直维持在70-90次/分之间,并且头晕,乏力的症状明显改善!

这时候,会诊时的两个疑问又浮现在了我的脑海,于是我大胆的猜想:病人的窦性心动过缓很可能是胆囊的原因引起来的!因为胆囊炎急性发作,使得心率比以往更慢,造成了病人的晕厥。胆囊切除后,病因解除了,心率也就恢复正常了。病人出院后,我专门随访了4个月,心率一直在正常范围,后来由于病人联系不上,随访也就中断了。

窦性心动过缓,心血管医生在临床上经常遇到,但是胆囊的原因造成的心率慢,临床上并不多见,也许很容易被忽略。探寻其中的机制,可能与胆囊炎使得迷走张力增高、自主神经功能紊乱,诱发心脏活动失调有关。我们在处理心律失常的时候,既要针对症状进行处理,也要有探求病因的习惯,找到了病因,治疗起来也许会事半功倍。

二、心动过速减慢,警惕电解质紊乱

病史简介

患者,女65岁,因“阵发性心慌胸闷气短10年,加重伴全身乏力2天”为主诉入院。

患者10年前因情绪激动后出现心慌胸闷气短,当时由120急诊来我院,诊断为“窦性心动过速”,经过住院治疗后病情稳定出院,出院后口服“酒石酸美托洛尔、稳心颗粒”等药物,病情稳定。

2天前因情绪激动出现心慌气短,胸闷,全身乏力,无胸痛,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,偶有头晕,无头痛。饮食正常,夜休差,二便正常。

既往:“高血压”病史6年,最高达170/90mmHg,口服“缬沙坦,吲达帕胺”,血压控制不佳。

入院查体:体温36.5℃,脉搏128次/分,呼吸22次/分,血压140/86mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率128次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余查体未见明显异常。

入院查电解质:K:3.2mmol/L,立即给予补钾,1天后复查K:3.8mmol/L。

2天后,晚上值班,主管医生向我交班,随口说了句“病人情况稳定,就是现在心率稍微有一点慢。”病人病情稳定,我也没在意,晚上查房,听诊后,病人心率62次/分。可是患者的一句话引起了我的注意“来了几天了,今天突然感觉心跳的不那么快了。”难道是病情好转了?立即复查心电图,当看到心电图上高尖的T波我心头一震!赶紧复查电解质,结果回报K6.8mmol/L!经过紧张的降钾处理,到了清晨,复查电解K:5.3mmol/L。

通过这个病例,我们应该注意到,当患者心率减慢时,尤其是心动过速伴电解质紊乱时候,并不一定是病情好转的表现。补钾过程一定要慎之又慎,注意观察患者的临床表现,定期复查电解质。补钾不能过快,补钾不能过多;应用ACEI或者ARB类药物,注意其保钾作用。

临床工作无小事,对待病人,既要专业,又要细心,毕竟生命只有一次,我们要敬畏生命!



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小豁牙

学习了,有所得!

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2019-5-13 23:09:53 回复

刘煜

谢谢分享.阅读了

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2017-10-4 9:07:53 回复

yjs木玉

讲的好.所有问题有不同原因

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2017-10-4 7:17:07 回复

明月清辉

谢谢分享.学习了

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2017-10-4 6:59:01 回复

雅文博武

学习了很多先进的医疗技术

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2017-10-4 6:58:44 回复

龙胆草

学习谢谢分享

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2017-10-4 6:13:44 回复

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