肱骨远端粉碎性骨折 为何不考虑关节置换？
2018-09-27 沈惠良 姜保国 老年骨质疏松骨折
患者，女性，69岁。患者因下雪天路滑跌倒，手部撑地致左肘关节受伤来院就医。查体：肘关节肿胀，活动不能。既往有多年的高血压和糖尿病史。入院拍X 线片，显示肱骨髁间粉碎性骨折（图2‐1‐30）。此类患者因局部疼痛，术前均难以获得标准的肘关节正侧位X 线片。行CT 检查，见骨折呈粉碎状，除近端主骨外，其他骨块为4 块（图2‐1‐31）。诊断为：左肱骨髁间骨折，AO 分型C2 型，Risebor ough
【病例介绍】
患者，女性，69岁。患者因下雪天路滑跌倒，手部撑地致左肘关节受伤来院就医。查体：肘关节肿胀，活动不能。既往有多年的高血压和糖尿病史。入院拍X 线片，显示肱骨髁间粉碎性骨折（图2‐1‐30）。此类患者因局部疼痛，术前均难以获得标准的肘关节正侧位X 线片。行CT 检查，见骨折呈粉碎状，除近端主骨外，其他骨块为4 块（图2‐1‐31）。诊断为：左肱骨髁间骨折，AO 分型C2 型，Risebor ough‐Radin 分型Ⅳ型。
图2‐1‐30 术前肘关节X 线片
图2‐1‐31 术前肘关节CT 片
【诊断要点】
患者有明确外伤史，结合来院后的X 线片、CT 扫描和临床查体所见可以基本作出诊断，由于其外侧柱骨折未粉碎，故定义为AO 分型的C2 型。
【治疗原则】
手术争取解剖复位，选择鹰嘴截骨入路，内外侧双钢板固定，力争牢固，为早期功能锻炼创造条件；尽量减少手术创伤，减少术后感染几率。手术技巧：手术采用喉罩全麻、侧卧位，鹰嘴旁肘后正中切口，显露尺神经并牵开保护（手术结束前予以前移）。为获得肱骨远端最大程度地显露，作者对此类骨折比较推崇截鹰嘴入路。手术野充分显露后见骨折块为两大块和两小块：肱骨小头与外侧少部分半滑车为一大块；肱骨滑车内侧半及肱骨内上为另一大块；肱骨髁间另有带关节软骨的一小块；还有肱骨内上髁骨块上方有一单独的小蝶形块。首先用两枚空心松质骨螺钉将肱骨滑车和肱骨小头两骨折块连接在一起，再用一枚拉力螺钉将外上髁骨块与近端主骨固定，此时主要骨块已经复位，骨骼的整体外形已经恢复，外侧上一块AO 锁定解剖钢板。但仍有两小块游离骨块未复位。极度屈曲肘关节，显露滑车正中前方的骨缺损，将两小块较小的游离骨块分别辨认，将髁间窝处的带有关节软骨的骨块嵌入滑车前方的缺隙内，以骨块嵌入器击打、压实，比较稳定（骨块较小不可能再用任何螺钉加以固定，曾经预留有可吸收线拟加以捆扎，但发现已经不需要了）。将内上髁上方的完全是皮质骨的蝶形骨块修整嵌入，再用一块4 孔重建锁定钢板（只能用4 孔板，没有放更长钢板的空间）放在内侧。因手术台上没有备用的1／3 半管型钢板，只好采用重建钢板。屈伸肘关节，检查骨折固定情况，见各个骨块间稳定，估计可以满足早期功能锻炼的要求。采用克氏针钢丝张力带将截开的鹰嘴复位、固定，尺神经前移。伤口内置引流管，反复清洗后闭合伤口（彩图2‐1‐32）。
彩图2‐1‐32 术中情况
【随访结果】
术后48小时拔除引流管后开始主被动关节功能锻炼，拍摄术后X 线片显示内固定满意（图2‐1‐33），术后5天肘关节屈伸活动可以达到15°～120°范围（彩图2‐1‐34）。术后2周伤口拆线，伤口一期愈合。术后3个月复查X 线片（图2‐1‐35），肘关节屈伸功能为15°～115°（彩图2‐1‐36），但发现髁间骨折线有吸收表现，部分骨块间迟延愈合，遂给予自体骨移植。
【经验教训】
本例治疗属于部分成功。患者虽然有骨质疏松，但并不很严重，所以在术前计划时没有考虑关节置换。此类手术设计包括两个阶段：术前和术中。术前并不十分清楚每一骨块的位置，尤其是两个较小的骨块。是在手术操作过程中最后确定的。术中确定这两个很小的骨块是嵌入，不用螺钉单独固定。手术结束后回顾，由于采用了截鹰嘴入路才使得滑车正当中的骨缺隙显露并使得小骨块复位，因为该入路对于肱骨远端显露最充分，基本没有观察和操作死角，也是这一入路的优点所在。术后3个月发生的部分骨块吸收迟延愈合分析原因可能有两个，一是骨折为粉碎性愈合难度较大；二是髁间固定螺钉其中一枚有些偏短，强度可能有所影响。
图2‐1‐33 术后肘关节正侧位X 线片
彩图2‐1‐34 术后肘关节功能像
图2‐1‐35 术后3个月肘关节正侧位X 线片
彩图2‐1‐36 术后3个月肘关节功能像
【专家点评】
该病例为老年女性，体形较胖，跌倒时身体大部分重量作用于肱骨远端造成骨折严重粉碎。患者平素血压和血糖控制不满意，术前需要请内科帮助调整用药，待血压和血糖平稳后可考虑手术治疗。本病例基本上只考虑一种手术方案，即切开复位内固定。因其虽属于骨质疏松性骨折，但尚有可用于固定的骨折块，其骨骼质量亦尚可。术前预估术中能够实施较好质量的内固定。人工肘关节置换，基本上不考虑。由于该患者既往没有经过正规的糖尿病治疗，血糖调整较费时间，入院后经过8天才将4 段（空腹，早、午、晚餐后）血糖监测均控制在9.0mmol／L 以下。
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