NEJM：只需 15 分钟，将传统方法束手无策的难治性心律失常
2017-12-15 佚名 序说
与传统药物、消融、除颤器等手段相比，高精确度的放疗实在是优点数不胜数：低损伤、见效快、疗效好……《新英格兰医学杂志》同期配发的评论表示，虽然由于准备流程耗时相当长，这种手段暂时还不太可能用于急诊救治，但可以有效阻止心律失常导致的心功能衰退，有着巨大的价值。
这两天，各种刷屏的“第一批 90 后”简直打出了一波又一波的暴击……由于太过于感同身受，奇点糕甚至想起了当年上学时老师说过的“学什么病得什么病”的传说，把保温瓶紧紧捂在了心口，虽说里面没放枸杞……当然，第一批 90 后离真正衰老还遥远得很，不过如果小心脏被吓出心律失常，可就一点都不好笑了。
作为冠心病等众多心脑血管疾病的“次生灾害”，心律失常单单在美国每年就夺走超过 30 万人的生命，连可怕的肺癌都不到这数字的一半。药物和起搏器往往无法阻止患者的心律失常持续发作，而治疗难的重要原因之一，是心脏已经“留下了伤疤”，即使采用射频消融术尝试去除诱发心律失常的病灶，也只能对 50% 左右的患者起到效果，而且一旦复发就更难治疗。许多患者只能提心吊胆，生怕致命的一波异常心跳来袭。
要怎样改变这种无奈的现实呢？今天的《新英格兰医学杂志》上，美国科学家给出了一种全新的方案：在电生理检查精准定位后，再用立体定向体部放疗技术去除心肌瘢痕，完全无创地实现了对难治性心律失常良好的治疗效果，使患者的发作率减少了 99.9%，可以说接近斩草除根了！
立体定向体部放疗（SBRT）技术早已步入临床多年，它通过三维成像精准定位病灶，再进行大剂量的放疗，取得良好效果的同时还减少了周围组织的损伤，因此已经广泛用于颅脑肿瘤、肺癌、肝癌等多种癌症的治疗。但为防止意外损伤，放疗医生们对心脏往往是唯恐避之不及的，哪还会主动往上凑呢。
放疗打心脏，相当高大上
虽然对跳动中的患者心脏进行放疗是种风险颇大的做法，但 SBRT 技术能实现传统消融术难以做到的精准定位和高效清除病灶，因此斯坦福大学的团队于 2012 年最先对一名 71 岁患者进行了 SBRT 治疗的尝试，患者治疗后症状得到了一定缓解，证明了 SBRT 的可行性，但这名患者在 9 个月后就去世，显然治疗还需要从剂量和定位上继续优化。
但多种治疗无效的患者，即使是一根稻草也要抓住。在审慎的评估下，圣路易斯华盛顿大学的团队在 2015 年选择了 5 名常规治疗已无法控制的室性心动过速（ventricular tachycardia）患者进行试验性质的治疗，他们在治疗前三个月内的发作次数累计超过了 6500 次，室性心动过速是最可能导致猝死的心律失常之一，这个数字真是想想都让人绝望……
为了把治疗的精度尽可能最大化，首先要对患者心脏进行精确成像，因此与普通的心电图相比，患者接受 CT 或 MRI 的扫描时，身上足足贴了 256 个电极（一般心电图仅有四肢 + 胸导联的 10 个）。确定诱发心律失常的损伤详细状况后，再接受单次总剂量为 25Gy（与治疗肿瘤时剂量接近）的定向放疗。
整个治疗流程体现的就是精准两个字
这种治疗过程完全无创，不需要麻醉，放疗的用时仅为 15 分钟，比传统的经导管射频消融术快得多。参与治疗的患者 Richard Wright 说，治疗里最难受的就是放疗时为了防止乱动，他被“捆得像个虾米”。治疗结束后，患者们在 3 天内就全部出院，此后接受为期一年的随访，过程中视病情状况逐渐减少治疗心律失常药物的用量。
虽然研究只报告了 5 名患者的结果，但用美国心律学会（HRS）前主席，加州大学旧金山分校教授 Melvin Scheinman 的话说，这结果将带来“革命性的变化”[1]。在治疗后 6 周的恢复期内，患者们的心律失常发作次数就减少了 90%，而在此后的一年随访中，4 名仍存活的患者总共只有 4 次发作，与治疗前的 6500 次相比，简直是一个天上一个地下！
患者治疗前后心律失常发作频率的对比
除了心律失常得到良好控制，患者的左心室射血分数（LVEF）也平均提高了 6%，提示心功能得到恢复，而且 SBRT 治疗也没有出现长期的并发症和副作用，只有患者的肺部因受到放射线损伤有轻微的炎症反应。稍显遗憾的是，受试者中最年长的 82 岁女性患者在治疗 3 周后因突发中风去世，不过在去世前，她的心律失常发作次数也减少了 82%，且没有尸检证据显示中风与治疗有关。
与传统药物、消融、除颤器等手段相比，高精确度的放疗实在是优点数不胜数：低损伤、见效快、疗效好……《新英格兰医学杂志》同期配发的评论表示，虽然由于准备流程耗时相当长，这种手段暂时还不太可能用于急诊救治，但可以有效阻止心律失常导致的心功能衰退，有着巨大的价值。受到早期结果的鼓舞，研究团队已经开始进行 I /II 期临床试验，进一步验证安全性和疗效，目前已治疗了 23 名患者。
不管是对患者，还是对设计出这种优秀方案的医生，这都足以改变他们的人生。论文的通讯作者 Phillip Cuculich 教授回想起了接受治疗的第一个患者，这位退休的牙医在接受完放疗之后只是轻松的耸了耸肩，问道：“就这样？”
希望有一天，医学能发展到让医生们能对所有患者说一句，“就这样”啊。
原始出处：
Roy M. John， et al. Noninvasive Ablation of Ventricular Tachycardia. N Engl J Med 2017； 377：2388-2390December 14， 2017DOI： 10.1056/NEJMe1713245.
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