球囊辅助WEB栓塞治疗前交通动脉动脉瘤一例
2019-12-22 曹兵 张鸿祺 何川 中国脑血管病杂志
患者女，62岁，因头部外伤后1个月于2017年11月10日于外院行MRI检查，提示颅内动脉瘤可能（图1a），进一步行头部CT血管成像（CTA）检查后明确前交通动脉动脉瘤存在（图1b）。经保守治疗3个月后，病情稳定。于2018年1月30日入首都医科大学宣武医院神经外科行动脉瘤介入治疗。
患者女，62岁，因头部外伤后1个月于2017年11月10日于外院行MRI检查，提示颅内动脉瘤可能（图1a），进一步行头部CT血管成像（CTA）检查后明确前交通动脉动脉瘤存在（图1b）。经保守治疗3个月后，病情稳定。于2018年1月30日入首都医科大学宣武医院神经外科行动脉瘤介入治疗。
图1a介入治疗前头部MRI检查，示颅内动脉瘤可能；1b介入治疗前头部CT血管成像，示前交通动脉动脉瘤；
图1c，1d,1e入院后行DSA检查，左侧颈内动脉造影示左侧A1未开放（1c），右侧颈内动脉造影证实前交通动脉动脉瘤（1d正位，1e侧位）；1f,1g术前3DDSA，示动脉瘤与A1、A2关系（1f正位，1g侧位）；
根据严格的纳入与排除标准，患者符合本中心正在进行的WEB（Woven Endo-Bridge）临床试验入选标准（存在需治疗的单处破裂或未破裂颅内动脉瘤，且需治疗的靶动脉瘤必须具有以下特征：囊状；位于基底动脉顶端、大脑中动脉分叉部、颈内动脉末端、前交通动脉复合体；瘤体/瘤颈比≥1；动脉瘤的直径符合WEB动脉瘤栓塞系统使用说明书的要求；瘤颈≥4mm或瘤体/瘤颈比＜2的宽颈颅内动脉瘤），且不存在排除标准［颅内动脉瘤不适合接受血管内治疗；患者存在其他血管疾病如血管畸形等，导致研究器械无法到达动脉；临床症状、血管造影或CT检査提示患者存在血管痉挛、血管炎、颅内肿瘤（除外小脑膜瘤）或其他颅内血管畸形；患者存在缺血性卒中高危因素，或近60d内己出现的缺血症状，如短暂性脑缺血发作、小卒中或进展性卒中；患者存在可导致神经系统症状不稳定的任何循环、脑血管、心血管或神经病学疾病；患者在出现症状或动脉瘤破裂之前的改良Rankin量表评分≥2分（如适用）；患者出现90d之内因非靶颅内动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血或其他颅内血肿；精神障碍患者］。
按照临床试验的严格要求，取得患者本人的知情同意后，行未破裂前交通动脉动脉瘤WEB装置栓塞术。患者术前3d开始给予双抗血小板聚集药物（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d）准备，气管插管全身麻醉后，选用右侧股动脉穿刺点，穿刺成功后，全身肝素化（45U/kg），置6F90 cm长动脉鞘。根据之前DSA提示，左侧A1未开放，将长动脉鞘头端置于右侧颈内动脉起始部，中间导管5F115 cmNavien（美国EV3公司）置于颈内动脉末端，行脑血管造影，选择合适工作角度（图1h），正交位测量动脉瘤的高、宽和动脉瘤瘤颈数据，前后位视图：5.3mm×4.6mm×4.3mm；侧位视图：5.6mm×4.7mm×4.8mm，微导管VIA-21（美国SequentMedical公司）在Traxcess14微导丝（美国Microvention公司）引导下顺利超选入右侧A1后置于动脉瘤腔内（图1i），选择1枚SLW-4-5-3（美国SequentMedical公司）进行置入栓塞。但由于A1存在一弓背向上弧形弯曲，使得微导管末端方向与动脉瘤指向存在一定角度，WEB释放后造影发现WEB与动脉瘤颈部贴合差，WEB装置部分突入载瘤动脉（图1j），再次调整仍不满意，决定利用球囊辅助WEB装置准确稳定释放。
图1h术中DSA，确定工作角度，示动脉瘤及载瘤动脉清楚展开；1i术中DSA，示VIA-21导管顺利到位；1j术中DSA，示WEB释放后有部分突出至载瘤动脉；
将WEB半释放，在其支撑作用下，将微导丝经前交通动脉置于对侧A3（图1k），使4mm×15mmScepterC球囊导管（美国Microvention公司）顺利通过载瘤动脉，造影证实血管通畅（图1l），将球囊充盈后（图1m），再次释放WEB（图1n），在球囊的推挤作用下，WEB即实现轻度翻转调整，释放后位置满意，造影可见WEB与动脉瘤颈部贴合紧密（图1o），流入动脉瘤内血流减缓，淤滞明显（图1p），解脱顺利，撤除微导管，结束手术。患者麻醉清醒后无不适。
图1k术中DSA，使用球囊辅助后，示微导丝到位，稳定支撑；1l术中DSA，明确血管无痉挛，形态正常；1m术中DSA，示球囊部分充盈；1n，1o，1p术中DSA，示再次释放WEB（1n）后，WEB与动脉瘤颈部贴合紧密（1o），流入动脉瘤内血流减缓，淤滞明显（1p）
术后情况良好，无神经功能异常或其他并发症，2d后正常出院。半年后复查脑血管造影，WEB位置良好，无移位，动脉瘤腔内部分显影，载瘤动脉及远端血管通畅，停用抗血小板聚集药物，嘱其半年后复查。
讨论
颅内动脉瘤的破裂是引起蛛网膜下腔出血的常见原因，有较高的致残、致死率。自20世纪90年代初弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤技术的开展以来，目前血管内治疗已成为颅内动脉瘤的首选治疗手段。但一些复杂动脉瘤或特定形态、部位动脉瘤，如血管分叉部动脉瘤，常为宽颈动脉瘤，且由于载瘤动脉的血流冲击作用，使得常规支架辅助栓塞存在致密栓塞率低、远期复发率较高的风险，并且往往需要术后终身口服抗血小板聚集药物，给患者带来经济和精神负担。我们需要寻求一种术中释放更为安全方便的新型装置，既可以解决术后患者服用双抗血小板聚集药物依从性不高的情况，也能够避免支架等辅助材料引起穿支血管闭塞事件发生。目前国外的一种新型血流导向装置WEB应用于临床。
通过将WEB装置置入动脉瘤囊内以改变动脉瘤颈部的血流，同时诱发瘤内血栓形成，经过术后定期复查评估其闭塞情况，达到动脉瘤治愈的目的。该装置多用于治疗前交通动脉动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤、颈内动脉分叉部及大脑中动脉分叉部的宽颈动脉瘤，目前，已经发展到第3代产品，即WEBSL。在动脉瘤应用WEB装置栓塞的实际操作过程中，我们认识到：动脉瘤长轴与动脉瘤颈需要有一定的垂直度，才能使微导管头端到达最佳位置，但个别情况下因载瘤动脉与动脉瘤体角度问题，或者瘤体形态不规则，使得自微导管释放WEB时出现装置位置不满意、贴壁差，如此会存在动脉瘤栓塞不完全、术后复发甚至载瘤动脉狭窄、闭塞等问题，往往无法通过单纯调整微导管解决这一不足，而需其他辅助手段，如球囊辅助、支架辅助等。球囊辅助弹簧圈栓塞技术是治疗颅内动脉瘤较常采用的方法。
早在1997年，Moret等首先提出球囊瘤颈重塑形技术，通过膨胀的球囊减小动脉瘤与载瘤动脉的接触面积，人为地改善体/颈比，可以使宽颈或体/颈比＜2的动脉瘤采用介入方法治疗。该技术对动脉瘤栓塞治疗非常适用，尤其是治疗一些宽颈动脉瘤、破裂动脉瘤以及服用抗血小板聚集药物依从性差的患者。通过导入球囊到动脉瘤颈部，临时充盈将宽颈动脉瘤变成相对窄颈的动脉瘤，使得动脉瘤颈及载瘤动脉暂时性封闭，达到对远端动脉血管的保护。同时重塑动脉瘤颈，可以使个别宽颈、不规则形状或不适合留置支架的动脉瘤也可进行弹簧圈栓塞治疗，使弹簧圈稳定停留在动脉瘤腔内而得到满意栓塞。
在经WEB栓塞治疗分叉部动脉瘤过程中，我们体会到在个别病例中，由于动脉瘤指向并不完全是载瘤动脉的血流冲击方向，在释放WEB时打开位置达不到良好贴壁，或是WEB位置倾斜对载瘤动脉部分遮挡，而利用球囊可以起到对血管重塑的作用，有效地保护载瘤动脉，防止WEB突入载瘤动脉致血管狭窄等血栓形成事件。我们在栓塞过程中通过仔细调整球囊导管位置、球囊充盈的饱满程度来影响WEB的释放，以期通过改变载瘤动脉形态、动脉瘤颈宽度以及微导管指向来准确释放WEB。
另外，球囊与WEB二者相互辅助，在本病例中，因为动脉瘤颈部开口更多偏向左侧A2起始部，但右侧A1与左侧A2角度过于迂曲，且左侧A1不开放，使用支架辅助栓塞有可能支架释放不完全，支架内血栓形成风险大，且动脉分叉部动脉瘤是使用WEB栓塞的指征，故我们选择应用后者进行栓塞治疗。将WEB半释放，可以限制球囊导管活动空间，避免球囊导管在通过时误入动脉瘤，如此不会对动脉瘤壁产生推挤和扩张，减轻对动脉瘤的刺激。因为A1与对侧A2血管弯度较大，由于半释放的WEB的遮挡作用，引导球囊导管得以顺利进入对侧A2并准确到位，避免球囊导管在通过时产生较大的应力，减轻对载瘤动脉或动脉瘤壁的刺激。
当然，球囊辅助栓塞可能会增加动脉瘤破裂和载瘤动脉血栓形成的发生率，暂时的阻断血流和在瘤颈部位扩张球嚢导致动脉内膜损伤，有随之形成血栓的危险。对于动脉分叉部及位于小动脉的宽颈动脉瘤，使用球囊再塑形技术时，手术医师的操作熟练程度也存在一定差异，可能会出现球囊泄漏时，造成弹簧圈或WEB的移位，这些都是需要关注的地方。我们总结的经验包括：不将球囊完全充盈，既能使WEB不过多地突入载瘤动脉，又在球囊与载瘤动脉壁之间留有潜在的小空隙以便于调整微导管。使球囊在栓塞的过程中起到对微导管稳定作用的同时，又避免因过度充盈时使动脉瘤内压力增大及将微导管固定限制其轻微摆动而导致动脉瘤发生术中破裂。
另外，对于球囊辅助瘤颈成型术中主要的并发症：载瘤动脉血管壁损伤及脑梗死等，我们术中注意避免球囊过度充盈以免损伤血管内膜，球囊每次充盈闭塞载瘤动脉时间不宜超过5min，术中注重充分肝素化，术后给予短期抗凝及抗血小板聚集治疗等。在今后的球囊辅助WEB栓塞治疗动脉瘤的过程中，需要通过病例的积累并进行科学的研究总结，在球囊充盈时间、充盈次数、充盈程度以及手术前后抗凝、抗血小板聚集治疗等多方面积累经验，从而达到理想的治疗效果。
原始出处：
曹兵,张鸿祺,何川,叶明,孙力泳.球囊辅助WEB栓塞治疗前交通动脉动脉瘤一例[J].中国脑血管病杂志,2018,15(11):598-600.
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