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“低血糖”有点难搞 反复治疗仍不好?

2018/3/13 作者:王绵 张力辉 殷立新   来源:内分泌系统疾病 我要评论7
Tags: 低血糖  

病例介绍

主诉 间断发作性意识丧失2年,加重6个月。

现病史 患者缘于2年前无明显诱因出现意识丧失,无抽搐,无大、小便失禁,于当地医院就诊,诊断低血糖症(具体血糖值不详),给予对症治疗后好转。此后间断意识丧失,伴有反应迟钝、行为异常,未监测血糖,自行服用葡萄糖后好转。1年前开始早晚口服葡萄糖各1次约20g,意识丧失发作次数较前减少。6个月前感冒后出现意识丧失伴抽搐发作,双眼向右侧凝视,口吐白沫,无大、小便失禁,对症处理后好转。患者神志清楚时监测血糖波动于1.3~2.2mmol/L之间,无心慌、出汗、饥饿等不适。为了进一步明确低血糖病因,收入内分泌科。

既往史 既往体健,无肝炎、结核病史,无手术输血史,无外伤史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。

家族史 家族中无类似病,无高血压糖尿病家族史,父母及哥哥均体健,家族中无其他遗传病及传染病病史。

个人史 生于原籍,久居当地,未到过牧区及疫区。无烟、酒嗜好。无性病史。

既往用药史 入院前曾用过舍曲林等抗抑郁药物,以及安神补脑中药(具体不详)。

过敏史 无食物及药物过敏史。

【体格检查】

一般状况 男性,23岁,身高165c m,体重65kg,发育正常,营养中等,神情语利,自主体位,查体合作。

生命体征 T 37﹒3℃,P 96次/分,R 20次/分,BP140/80mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜未见黄染出血点及瘀斑,周身浅表淋巴结未触及肿大。

五官 头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀,伸舌居中。咽无充血,扁桃体无肿大。

颈部 颈双侧对称,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大。

胸部 胸廓无畸形,两侧对称,双侧呼吸动度一致,触觉语颤均等,无增强及减弱。双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。

心脏 心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,叩心界不大,心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部 腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。

四肢 脊柱、四肢无畸形,肌张力正常。双下肢无水肿。

神经系统 生理反射存在,双侧巴氏征阴性,脑膜刺激征阴性。

辅助检查 入院随机血糖8.2mmol/L。

入院诊断 胰岛素瘤?

诊疗经过 入院后根据既往病史:①间断意识丧失2年余,多数发作发生在晨起,发作时曾测血糖低,口服葡萄糖后意识转清;②清醒状态下监测血糖波动于1.3~2.2mmol/L之间;③入院后监测血糖,证实有低血糖发作;④家属诉其较发病前反应迟钝。故低血糖症诊断明确,初始医嘱如下:

(1)少量多餐,预防低血糖发生。

(2)严密监测血糖变化,尤其注意夜间血糖,注意避免凌晨低血糖发生,加强夜间血糖监测。

(3)低血糖发作时立即测定血糖、胰岛素和C肽,然后紧急处理低血糖。

患者的低血糖较严重,最常在凌晨发作,多数发作不能自行缓解,需要进食、喝糖水才能缓解,严重时需要静脉应用葡萄糖,所以除外了功能性低血糖症,考虑为病理性低血糖症。住院期间查肝、肾功能正常,垂体激素六项、皮质醇、甲状腺激素水平经检查均在正常范围,既往无应用抗甲状腺药物及抗结核药物史,亦无其他特殊用药史,故可除外胰岛素自身免疫综合征;无糖尿病史和降糖药物应用史,也除外了降糖药物所致低血糖症,结合患者低血糖发作特点,高度怀疑胰岛素瘤。同时进行了胸片和腹部超声检查以除外胰外肿瘤,胸片回报示:心肺膈未见明显异常。腹部超声示:脾稍大,肝、胆、双肾未见占位性病变。胰头、胰体未见明确占位性病变。住院期间患者害怕低血糖发生,进食较频繁,很少有严重低血糖发作,血糖最低2.1mmol/L,当时测定胰岛素为14.4μI U/ml,计算胰岛素释放指数为0.38,稍高于正常,后复查两次胰岛素(当时血糖分别为2.6和 2﹒8mmol/L,胰岛素为15.7和20μI U/ml),并计算胰岛素释放指数分别为0.34和0.4,而进一步计算修正指数分别为202.4和100,仍高度怀疑胰岛素瘤,进一步做胰腺CT示:胰腺平扫未见明显异常,胰腺MRI回报示:胰腺体尾部结节伴异常强化,性质不易确定。请腺体外科会诊,会诊意见:转科行手术治疗。术后回访,患者再无低血糖发作,肿物病理回报示:①胰体尾部胰岛素瘤,梁索状,肿瘤有完整包膜,与正常胰腺界限清楚;②胰腺下缘胰岛素瘤,梁索状,肿瘤包膜完整。冷冻病理报告:胰岛素瘤,梁状高分化结构,肿瘤边界清楚。后患者手术切口愈合出院。

出院诊断 胰岛素瘤。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 患者间断晨起意识丧失2年余。意识丧失时测血糖低,口服葡萄糖后好转;开始时患者低血糖发生时有心慌、饥饿、大汗、手抖等伴随症状,以后随病程延长,上述症状消失,平素监测血糖波动于1.3~2.2mmol/L之间;入院后多次查血糖均低于2.8mmol/L。两年来因反复低血糖,患者较发病前反应迟钝。

2﹒胰岛素释放指数3次胰岛素释放指数分别为0.38、0.34和0.4,第2次及第3次胰岛素释放修正指数分别为204.2和100。

3﹒影像学检查 胰腺CT平扫未见明显异常。胰腺MRI示胰腺体尾部结节伴异常强化。

4﹒病理结果 肿物病理回报示:①胰体尾部胰岛素瘤,梁索状,肿瘤有完整包膜,与正常胰腺界限清楚;②胰腺下缘胰岛素瘤,梁索状,肿瘤包膜完整。冷冻病理报告:胰岛素瘤,梁状高分化结构,肿瘤边界清楚。

5﹒患者术后再无低血糖发作。

6﹒肝、肾功能正常,甲状腺功能、肾上腺功能及垂体功能正常。

用药分析与药学监护

1﹒手术治疗

低血糖症如果明确了病因为胰岛素瘤,而且定位诊断明确的话,需要手术切除进行根治。该患者MRI明确了肿瘤部位,所以采取了手术治疗,但在手术探查过程中,不仅在胰体尾部发现了肿瘤,在胰腺下方也发现了肿瘤,一并进行了切除,术后病理证实胰岛素瘤,而且低血糖发作消失。

但对于明确诊断胰岛素瘤而肿瘤定位困难者,可以开腹探查。探查中仍未发现肿瘤者可从胰尾部切除部分胰腺,以求病情缓解,但成功率低。术后病情未缓解,仍有低血糖发作者,建议患者少量多餐,必要时应用抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用的药物如二氮嗪、糖皮质激素、生长抑素类似物等。

2﹒术后观察和随访

该患者术后还应长期观察血糖变化并进行随访。避免高热量饮食及预防性进食,减轻胰腺负担,防止糖代谢异常。



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yfjms

学习

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2018/3/15 13:55:00 回复

181****6072暂无昵称

不错不错学习了

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2018/3/15 11:46:03 回复

177wUfd****(暂无昵称)

学习了.谢谢分享

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2018/3/14 7:02:26 回复

雅文博武

学习了很多先进的医学知识

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2018/3/14 6:57:42 回复

惠映实验室

好详细.学习了.

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2018/3/13 20:16:28 回复

changjiu

学习一下谢谢

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2018/3/13 19:45:06 回复

有备才能无患

但对于明确诊断胰岛素瘤而肿瘤定位困难者.可以开腹探查.探查中仍未发现肿瘤者可从胰尾部切除部分胰腺.以求病情缓解.但成功率低.术后病情未缓解.仍有低血糖发作者.建议患者少量多餐.必要时应用抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用的药物如二氮嗪.糖皮质激素.生长抑素类似物等.

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2018/3/13 19:30:58 回复

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