盘点：近期短暂性脑缺血研究进展一览
2016-09-29 MedSci MedSci原创
短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍，TIA与缺血性卒中有着密不可分的联系，大量研究显示，TIA患者在近期有很高的卒中发生风险。2010年我国TIA流行病学调查显示，我国成人标化的TIA患病率为2.27%，知晓率仅为3.08%，在整TIA人群中，有5.02%的人接受了治疗，仅4.0
短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍，TIA与缺血性卒中有着密不可分的联系，大量研究显示，TIA患者在近期有很高的卒中发生风险。
2010年我国TIA流行病学调查显示，我国成人标化的TIA患病率为2.27%，知晓率仅为3.08%，在整TIA人群中，有5.02%的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。研究估算，全国有2390万TIA患者，意味着TIA已成为中国沉重卒中负担的重要推手。本文梅斯医学小编就短暂性脑缺血研究进展进行盘点，与大家学习分享。
【1】Stroke：缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者发生脑微梗死危险因素有哪些？
最近有研究表明，脑微梗死（CMIs）可在体内使用3.0特斯拉（T）磁共振成像检测。研究人员调查了在缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者中，使用3.0T磁共振成像检测的大脑皮层CMIs的患病率、危险因素和纵向认知结果。
该研究共包括231例接受3.0T磁共振成像的患者。蒙特利尔认知评估被用来评估总体认知功能和认知域（记忆，语言和注意视觉空间和执行功能）。蒙特利尔认知评分评估了基线和卒中/短暂性脑缺血发作28个月后的认知变化。大脑皮层CMIs和认知功能之间的横截面和纵向联系使用协方差分析及回归模型进行探讨。
共有34例（14.7％）例患者发生大脑皮层CMIs，包括13例急性CMIs（弥散加权成像高信号）和21例慢性CMIs（弥散加权成像等信号）。房颤是所有大脑皮层CMIs的风险因素（比值比4.8；95％置信区间，1.5-14.9；P=0.007）脑白质高信号与慢性CMIs相关（比值比2.8；95％置信区间，1.0-7.8; P=0.047）。在基线时大脑皮层CMIs的存在与基线更差视觉空间功能有关，并且在28个月的随访过程中会下降（β=0.5；95％置信区间，0.1-1.0; P=0.008，并且对脑萎缩、白质高信号、腔梗和微出血进行了调整）。
大脑皮层CMIs是卒中/短暂性脑缺血发作患者常见的疾病。CMI和房颤以及白质高信号之间的关联表明，这些病变有异质性的原因，涉及到微栓塞和脑小血管病。通过认知筛选试验评估，CMI似乎优先影响视觉空间功能。（文章详见--Stroke：缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者发生脑微梗死危险因素有哪些？）
【2】NEJM：急性脑卒中或短暂性脑缺血，替卡格雷的治疗效果是否优于阿司匹林？
对于急性脑缺血患者来说，在预防复发性脑卒中和心血管事件的发生上替卡格雷的抗血小板治疗效果可能优于阿司匹林。
采用双盲对照试验设计，共纳入了33个国家的674个中心，包括了13199名非缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作的高危人群，未接受过静脉或动脉溶栓治疗，也未患有心源性卒中。患者发病后24小时内将其随机，按1:1的比例分别接受替卡格雷（第一天为180 mg，之后2-90天为90 mg，每日两次）和阿司匹林（第一天为300 mg，之后2-90天为100 mg/d）治疗组。主要终点是90天内卒中、心肌梗死或死亡的发生时间。
结果在90天的治疗中，替卡格雷治疗组6589名患者中共有442名（6.7%）患者发生了主要终点事件，而阿司匹林治疗组6610名患者中共有497名（7.5%）患者发生了主要终点事件。替卡格雷治疗组共有385名（5.8%）患者发生了缺血性脑卒中，而阿司匹林治疗组则为441名（6.7%）。替卡格雷治疗组0.5%的患者出现大出血，阿司匹林治疗组0.6%的患者出现大出血，颅内出血方面两组分别为0.2%和0.3%，致命性出血上两组均为0.1%。
总而言之，此实验结果说明，在预防心肌梗塞或90天内死亡率上，替卡格雷的治疗效果并不优于阿司匹林。（文章详见--NEJM：急性脑卒中或短暂性脑缺血，替卡格雷的治疗效果是否优于阿司匹林？）
【3】Stroke：缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者有很高的房颤风险
与缺血性卒中（IS）相比，房颤（AF）与短暂性脑缺血发作（TIA）之间的联系还没有被建立。该研究的目的是评估与IS患者相比，TIA患者发生房颤的比例，这些患者的特点，以及和二级预防治疗。
来自瑞典的研究人员分析了从2011年7月至2013年6月医院登记的TIA和IS事件的数据，这些数据从瑞典卒中注册（Riksstroke）获得。该研究也应用了基于时间的TIA定义（症状的持续时间<24小时）。在14980例TIA患者中，有2779例患者（18.6％）发生房颤，在44173例IS患者中，有13258例患者（30.0％）发生房颤。AF的比例随着年龄的增长而增加，在≥85岁的患者中，TIA患者发生房颤的比例为32.9％，IS发生房颤的比例为46.6％。对于TIA和IS，年龄、高血压、卒中史（包括TIA）、吸烟，都与AF的存在有关。与IS相反，对于TIA患者，女性患者发生AF的比例比男性患者低。出院时，TIA的64.2％，IS的50.0％房颤患者使用口服抗凝剂治疗。使用口服抗凝剂治疗的房颤患者的比例随着年龄的增加大幅下降。
在TIA和IS患者中，AF的发生都非常普遍，比例随着年龄增长急剧增加。在TIA和IS患者中，相当一部分AF患者在出院时没有使用抗凝治疗。（文章详见--Stroke：缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者有很高的房颤风险）
【4】NEJM：吡格列酮治疗缺血性卒中或短暂性脑缺血发作效果一般
尽管使用当前的预防性疗法，缺血性中风或短暂性脑缺血发作（TIA）患者的未来心血管事件的风险依然增加。但胰岛素抵抗的识别作为中风和心肌梗塞的危险因素，提高了吡格列酮治疗的可能性，改善了胰岛素的敏感性，可能增加脑血管疾病的患者受益的可能性。
在这个多中心的双盲试验中，研究人员随机分配3876例近期患缺血性卒中或TIA的患者分别接受吡格列酮（目标剂量，每天45毫克）或安慰剂。符合条件的患者没有糖尿病，但被发现在稳态模型评估的胰岛素抵抗（HOMA-IR）指数的得分超过3.0的基础上有胰岛素抗性。主要结果是致命或非致命中风或心肌梗死。
在这项试验中，涉及到的患者为非糖尿病患者并且近期有缺血性卒中或TIA，且有胰岛素抵抗，接受吡格列酮患者的中风或心肌梗死的风险比那些接受安慰剂的患者低。吡格列酮降低了糖尿病的风险，但与体重增加、浮肿和骨折的较高的风险有关。（文章详见--NEJM：吡格列酮治疗缺血性卒中或短暂性脑缺血发作效果一般）
【5】JAMA Neurol：警惕以“短暂性脑缺血发作”为症状的“脑出血”
脑出血（ICH）患者可能会出现短暂性脑缺血发作（TIA）类似症状。缺乏脑部影像学检查时，小的脑出血所表现出的症状与TIA很难区分开来。该类患者应进行影像学检查，在CT或MRI排除脑出血之前，不应该进行抗血栓药物的治疗。
通常情况下ICH患者随着事件推移会出现神经功能缺损。恶心、呕吐、意识障碍和显著的高血压是常见的表现特征。不过最近的一名左侧颞叶出血表现出短暂的语言障碍，症状疑是TIA。
研究者对2137例自发性ICH患者进行研究，发现有34例出现过短暂性脑功能障碍，且在24小时内完全消退。研究者对17名平均年龄65岁的患者（其中11名男性）的医疗信息进行了详细的查看。
该报告描述了一小群临床表现更类似于TIA的脑出血患者，大多数患者并没有典型的脑出血症状。意识到这种不太常见的表现应有助于指导病人的护理决策，快速评估神经影像学检查，而阿司匹林或抗凝药物可能导致出血恶化。不过该报道中的患者在所有自发性孤立性ICH患者中连1%都没有占到，因此当前只能说该现象是不符合常规临床的异常现象，并不是医学规则。
短暂性神经症状有多种潜在病因，最常见的病因是TIA。该报道则是向人们展示了其他可能的原因。也有人指出该报道中的脑出血均是小的出血灶，不出血ICH的典型症状也并不奇怪。当患者出现短暂性神经系统症状时，应进行CT检查，以确保没有脑出血或硬膜下血肿。（文章详见--JAMA Neurol：警惕以“短暂性脑缺血发作”为症状的“脑出血”）
【6】Stroke：短暂性脑缺血发作的症状及处理：男女有别？
短暂性脑缺血发作的存在，管理及预后是否存在性别差异，尚不清楚。
方法：研究者进行了一项队列研究，在2003年7月1号到2008年3月31号期间，入住加拿大，安大略湖的11卒中中心的TIA患者5991名，比较男性和女性发生的症状，护理的过程及预后。研究者应用管理数据库的联系评估患者最初症状发生后30天及1年的死亡率及血管事件的再发，校正年龄和共发病，应用多变量分析评估是否存在性别差异。
结果：男性和女性最常见的首发症状为，虚弱，言语障碍，感觉缺乏，头痛在女性患者中耕常见一点。女性比男性患者接受颈动脉成像检查，颈动脉内膜切除术及接受降脂治疗的可能性较低。女性患者1年死亡率比男性患者低（校正HR：0.77；95%CI，0.63-0.94）。
结论：研究者发现在TIA患者的发病症状及处理上存在轻微的差异，表明目前男性和女性公众对典型的警告信号的表现是一致的。
我们发现，在短暂性脑缺血发作的演示和管理，只有轻微的性别差异，这表明目前的公众意识运动集中在经典的警告标志是适当的女性和男性。今后的工作重点：评估进行颈动脉成像检查，颈动脉内膜切成术，和降脂治疗女性患者是否与未进行治疗的女性患者的反应一致。（文章详见--Stroke：短暂性脑缺血发作的症状及处理：男女有别？）
【7】Neurology：中国短暂性脑缺血发作患者2390万，知晓率不足4%
近期由北京天坛医院王拥军等发布的一项9万多人的全国性调查结果却显示，国人对TIA的了解，以及有效控制低得可怜：年龄标准化TIA患病率达2.27%，知晓率仅3.08%，规范治疗率仅为4.07%。
这项2010年开展的全国范围内的横断面调查研究，共纳入98 658例中国城乡居民。研究者首先通过面对面采集受试者发病症状回忆或自我报告TIA病史来确认可能的TIA患者，之后再由神经内科医生对这部分受试者进行专门的电话回访或记录审查来进一步明确诊断。最终发现2780例TIA患者，其中407例有明确诊断，余者2373例经回顾症状由神经内科医生进行电话回访确诊。
“根据我们的研究估算，全国有2390万TIA患者，而86%并没有救治。较高的卒中风险和较低的诊治率，意味着TIA已成为中国沉重卒中负担的重要推手。”研究者指出。
该研究表明，整体而言，TIA随年龄增加患病率升高，TIA多在老年、女性、受教育程度低、吸烟者、乡村和经济不发达地区、有卒中史、高血压病史、心肌梗死病史、血脂异常以及伴有糖尿病者中多见。（文章详见--Neurology：中国短暂性脑缺血发作患者2390万，知晓率不足4%）
【8】Stroke：决定短暂性脑缺血发作和卒中后痴呆风险的方法学因素
队列研究和实验性研究中的认知结果经常仅来源于面对面的临床评估。然而，认知障碍与发病率和死亡率的增加关系十分密切，导致较为严重的临床失访。在缺乏先前以人群为基础的数据的情况下，我们希望明确在检测短暂性脑缺血发作和卒中后痴呆风险时的损耗作用。
1236名患者（平均年龄/标准差，75.2/12.1岁；582位男性）中527位（43%）患者在5年随访中死亡。生存者的随访评估率（临床研究、家访、电话）在1月、6月、12月和5年里分别为92%、89%、87%和84%。有260位患者出现痴呆症状，其中有110位（42%）在诊断期间没有进行面对面的临床随访。事件后痴呆的5年累积发病率总计为29%(26%–32%) ，但是只有17% (14% to 19%)的患者接受了临床评估，相比之下，没有接受临床评估的患者占到了45% (39%–51%)。
将一些无法获取的患者排除在临床随访之外可以减少事件后痴呆的测量风险。应用多手段随访，包括家庭访问、电话评估和问卷等方式大体评估基础治疗记录会增加发现长期痴呆结局的可能。（文章详见--Stroke：决定短暂性脑缺血发作和卒中后痴呆风险的方法学因素）
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