重度OSAHS伴严重小颌畸形患者行下颌骨牵张成骨术的麻醉管理1例
2019-10-25 邱宝军 汪伟 张惠 麻醉安全与质控
患者，女，26岁，身高151 cm，体质量40kg。主因“睡眠时打呼噜憋气二十余年”入院。患者出生9月左右左侧颞下颌关节区出现溢脓，于当地诊所诊治后症状无明显改善。随后患者下颌骨停止发育，同时出现睡眠时打鼾，伴随夜间憋气症状逐渐加重，白天嗜睡，头晕，注意力、记忆力减退，睡眠不解乏。近期因夜间憋气症状急剧加重，遂于第四军医大学口腔医院就诊，门诊以“重度OSAHS伴小颌畸形”收治入院。
人在睡眠时，上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生脉搏血氧饱和度（SpO2）下降、白天嗜睡等病征，称之为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS或OSAS）。近年来OSAHS的发病率呈快速增长趋势，OSAHS患者除存在上呼吸道梗阻的危险外，还可能合并有肺动脉高压、高血压、脑梗、糖尿病、心脏病等多个系统的疾病，是所有致命性并发症发生的独立危险因素，麻醉医生在进行OSAHS患者麻醉时，应将其作为高风险人群对待。
1.患者资料
患者，女，26岁，身高151 cm，体质量40kg。主因“睡眠时打呼噜憋气二十余年”入院。患者出生9月左右左侧颞下颌关节区出现溢脓，于当地诊所诊治后症状无明显改善。随后患者下颌骨停止发育，同时出现睡眠时打鼾，伴随夜间憋气症状逐渐加重，白天嗜睡，头晕，注意力、记忆力减退，睡眠不解乏。近期因夜间憋气症状急剧加重，遂于第四军医大学口腔医院就诊，门诊以“重度OSAHS伴小颌畸形”收治入院。
既往体健。专科检查：正面观颌面部左右不对称，颏部左偏且发育异常，中线左偏斜；侧面观，下颌后缩明显（图1）。舌根部较肥厚，咽部软腭不可见。辅助检查：头颅CT上气道矢状位片（图2A）显示：颏后缩；气道三维CT重建显示：小颌畸形，气道最狭窄部位为0.7mm（图2B），对应气道最狭窄横截面数据为10.5mm×0.7mm；院前及入院后进行多导睡眠监测（PSG）均显示：重度OSAHS。其余生化及实验室检查均未见明显异常。
图1 颜面部外观。A：颜面部侧面观；B：颜面部CT侧面观.
图2上气道CT。A：CT矢状位气道结构；B：气道的CT重建图.
术前诊断为小颌畸形伴重度OSAHS，拟在全麻下行“双侧下颌骨牵张器植入术，双侧颞下颌关节固位术”。术前评估：患者自婴儿期即出现小下颌畸形，夜间憋气、憋醒症状随年龄的增长呈进行性加重。术前Mallampati分级、头颅头影侧位片、气道CT重建、PSG结果均提示患者存在困难气道。患者为年轻女性，且体型消瘦（40kg），尚未伴发OSAHS容易合并的其他疾病。围术期麻醉管理难点主要在于气道管理、出血控制及未预料突发情况应急处理。
麻醉诱导及插管：入室前20min实施雾化吸入表面麻醉（利多卡因100mg+地塞米松10mg），入室后连接心电监护：血压（BP）110/70mmHg，心率（HR）80次/min，SpO295%，体温（T）36.3℃。开放下肢静脉后，静脉泵注右美托咪定负荷剂量（1μg/kg），同时利用喉麻管行鼻咽喉部的表面麻醉（2%利多卡因60mg），及环甲膜穿刺表面麻醉（2%利多卡因40mg）。
在通气相对较好的右侧鼻腔滴入呋麻滴鼻液，将纤维支气管镜及气管导管外围涂抹上表面麻醉凝胶。待局麻完善及右美托咪定负荷剂量泵注完毕后，使患者取肩部垫高、头后仰体位开始实施纤维支气管镜引导下的经鼻清醒气管内插管。纤维支气管镜在探寻声门的过程中，观测到咽腔空间狭小，喉部结构窥视困难，会厌小且下垂，通过多次调整患者头位及改变纤维支气管镜末端的置入方向，历时2min将纤维支气管镜成功置入气管内，纤支镜观测到气管隆突，随后完成纤维支气管镜的引导插管操作。麻醉维持：采取七氟醚与瑞芬太尼的静吸复合麻醉维持方案，术中密切监测患者的生命体征及出血情况。
术中事件1：手术医生在显露颧骨颧弓时，出现HR突然下降又逐渐恢复的情况，遂密切关注手术操作以及HR变化。当手术医生使用个性化钛板将髁状突固定于颧弓根处时，HR再次出现突然下降至30次/min，并有持续下降的趋势，嘱手术医生立即停止手术操作，并静脉给予0.5mg的阿托品，HR逐渐恢复至95次/min，HR稳定1min后，手术医生尝试手术操作未引发HR下降，手术正常进行。
术中事件2：手术结束准备转运患者时，巡回护士发现患者臀部下方有少量褐色流动性的液体，伴臭味，麻醉医生推断患者可能出现应激性消化道出血，立即静脉推注注射用血凝酶2U，静脉滴注兰索拉唑30mg，实施止血及抑酸治疗，每15min观察一次患者消化道出血情况，术后未有消化道出血的临床表现。
术后管理：麻醉医生与手术医生针对气道问题进行沟通：预计患者术后可能存在长时间的气道梗阻问题，为保障患者术后气道的安全性，行预防性气管切开保证术后气道通畅。待患者苏醒良好后，连接静脉镇痛泵：舒芬太尼50μg+托烷司琼10mg+0.9%生理盐水=100mL，背景剂量：2mL/h单次自控剂量0.5mL/次，并将患者转移至病房ICU进行重症监护。嘱密切关注患者的气道、术区及消化道出血情况，麻醉科随诊。术后患者恢复良好，于第14天出院。
2.讨论
该例患者带给麻醉医生的挑战主要包括：（1）重度OSAHS伴严重小颌畸形的患者的麻醉管理；（2）术中出现不良神经心脏反射及术毕发现消化道出血等突发情况的应急处理。
2.1麻醉管理
口咽部解剖因素和上气道塌陷是OSAHS患者最基本的发病机制，与正常人相比，具有狭窄的上气道，属于困难气道的高风险人群。该例患者，除存在明显的OSAHS症状、体征外，还伴随严重的小颌畸形，但由于患者是年轻女性，体型消瘦，尚未伴发OSAHS患者常并发的心、脑、肺、肾等重要脏器的相关疾病，所以麻醉管理的重点主要在于人工气道的建立。困难气道患者，如果没有充分的术前气道评估，可能会导致严重的气道并发症甚至引发患者的窒息死亡，因此，对于OSAHS合并严重小颌畸形的患者，充分的术前气道评估显得尤为重要。
OSAHS与上气道解剖平面狭窄有关，三维CT重建技术，在分析OSAHS患者气道阻塞平面及阻塞的原因上具有其明显的优势，该技术能够进行全方位、各层次的上气道扫描成像，以便直观地测量和分析上气道的具体梗阻情况。因此，本例患者增加了上气道三维CT重建检查，从气道三维CT重建图上可以看出，该患者的阻塞平面主要在于舌根的后方，严重的小颌畸形导致的舌体后坠使气道的有效截面积减小，舌根后方阻塞是导致该患者夜间睡眠上气道阻塞的重要原因。
小颌畸形患者的咽腔空间比较狭小，考虑到下颌前移可适当增加咽腔空间，提高面罩通气及纤支镜气管插管的视野和寻及声门能力，术前又重点进行了咬上唇实验判断患者颞下颌关节活动情况及下颌前移能力，但术前行咬上唇试验时，发现患者因自幼发病，下颌前移严重受限，难以通过上提下颌来提升咽腔空间。因此，预测该患者可能同时存在严重的面罩通气困难和气管插管困难。当预测气管插管和面罩通气同时存在困难时，需制定更为全面的气道管理计划。保留自主呼吸的清醒气管插管是对于术前已预料的困难气道患者最安全的插管选择。
该例患者张口受限且存在严重小下颌，插管过程中若出现紧急气道时，声门上气道管理工具置入也会受限，因此，将紧急气管切开作为清醒插管过程中出现紧急气道的备用气道管理预案。OSAHS患者对镇静药物敏感，镇静的量效亦存在个体差异，为避免使用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚等镇静镇痛药物因剂量控制不佳而造成的呼吸抑制，我们选择了对呼吸、循环抑制作用更轻的右美托咪定为该患者清醒气管插管的插管前用药。
充分的表面麻醉是纤维支气管镜清醒气管插管成功的重要因素，为创造良好的清醒气管插管条件，采取了雾化吸入表面麻醉、局麻药喷壶对口鼻腔的喷洒麻醉、喉麻管对鼻咽喉部的喷射麻醉等气道的麻醉措施，以求最大限度减轻清醒气管插管时的气道应激反应。本例患者在实际插管过程中，镇静和表面麻醉效果良好，探寻声门的过程中，气道应激反应轻，出现了预料中的窥喉困难，助手辅助提下颌亦受限，耗时虽相对较久，但未出现低氧合状态，相对顺利地完成了人工气道的建立。
围术期的监护与出血控制也是该例OSAHS患者麻醉管理需要重点关注的2个方面。患者入室后，即对患者的生命体征进行了常规监测；气道建立后，全程监测呼气末二氧化碳分压的变化，定时核查术中气管导管位置并密切监测出血情况。为减少术中出血及保证术区具有良好的视野，本例患者在有创动脉血压的连续监测下，实施了控制性降压技术。OSAHS患者的术后气道管理也是麻醉管理的重要组成部分，其术后气道管理方案与已实施的手术类型有关，不同的手术类型可能有不同的管理方案。
该例患者主要实施的是下颌骨牵张器植入术及双侧颞下颌关节固位术，口咽部的创伤虽相对于腭咽肌转瓣术、悬雍垂腭咽成形术、颌骨前徙术等手术方案小，但由于存在严重的小颌畸形且牵张成骨时间长，术后仍潜在长时间气道梗阻的风险；再加之，手术医生对术后气道的安全性存在顾虑，综合考量后，选择了预防性气管切开的术后气道管理方案。
2.2突发情况处理
2.2.1不良神经反射
本例患者，手术医生显露颧骨颧弓及使用个性化钛板将髁状突固定于颧弓根处时，出现的HR骤然下降，与手术操作引起的不良神经反射存在密切的关系。三叉神经-心脏反射（Trigemino-cardiac reflex，TCR）是口腔颌面外科手术中常见的不良神经反射，国内外的文献对此均有报道。三叉神经自三叉神经节向前发出三大分支，自内向外依次为：眼神经支、上颌神经支及下颌神经支。
本例患者的不良神经反射是由手术医生对颧骨颧弓处的探查及固定操作引起的，而此处正是三叉神经发出的三大分支当中的上颌支的分布区域，因此，本例患者发生的TCR应该为上颌神经-心脏反射。其发生机制为：分布于颧骨颧弓区域的上颌支感觉神经末梢受到刺激兴奋后，将信号通过三叉神经节上传至三叉神经的感觉主核，再联合核上皮质的神经纤维将信号转导至迷走神经核，之后由迷走神经传出止于心肌组织，进而导致严重心动过缓甚至心搏骤停的发生。
对于全麻术中出现的TCR，一定要做到早发现、早处理：一般即时解除对术区的牵拉或压迫刺激，心率即可恢复，如若不能，可局部给予神经阻滞、浸润麻醉或静脉给予阿托品等药物进行干预处理，对于严重的心动过缓或心搏骤停，则需立即启动心肺复苏等应急预案。
2.2.2消化道出血
本例患者出现了应激性消化道出血，确实是术前未预料到的。当机体处在严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态时，可诱发胃肠道发生急性黏膜糜烂、溃疡等病变，甚至出现消化道出血、穿孔，称之为应激性溃疡（stress ulcer，SU）。OSAHS患者易伴发心理疾病，潜在心理应激的风险，而且OSAHS外科手术对于患者而言，又是一种强烈的创伤刺激，患者虽术前未陈述有消化道相关疾病，但鉴于患者的消瘦体型及平素不规律饮食习惯，其术前可能已经伴发不同程度的消化系统疾病。
本次外科手术的创伤应激，可能进一步加剧了胃肠道的损伤，进而引发了消化道出血。因此，对于预计创伤大、手术时间长或术前已经伴发有消化道疾病的OSAHS外科手术患者，术前或术中应预防性使用保护胃肠道黏膜的药物。专家推荐质子泵抑制剂可作为预防SU的首选药物，兰索拉唑和泮托拉唑等质子泵抑制剂在预防和治疗消化道溃疡上具有明确的临床药效，可作为OSAHS手术患者预防消化道应激性溃疡或出血的临床用药。
3.小结
OSAHS患者本身存在气道梗阻风险，又容易合并其他系统相关疾病，对于此类患者无论是否行OSAHS矫正术，麻醉医生均应将其视为围术期麻醉管理高风险人群，重点关注气道管理的同时，还应密切关注其并存的疾病及术中可能出现的突发紧急情况，以保证整个围术期麻醉的安全与平稳。
原始出处：
邱宝军,汪伟,张惠.重度OSAHS伴严重小颌畸形患者行下颌骨牵张成骨术的麻醉管理1例[J].麻醉安全与质控,2018,2(05):284-287.
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