复杂骨盆骨折重建术麻醉1例

患者女，49岁。

因车祸致右髋臼粉碎性骨折，右髂骨、耻骨下支多处骨折，右肋骨_处骨折伴液气胸。

于1个月前急诊行右胸腔闭式引流，右髋臼后柱、后壁骨折切开复位内固定术。因第1次手术没有达到满意复位，现一般情况可，拟在全麻下行右髂内动脉结扎；右髋臼骨折术后内固定取出；后联合入路复杂陈旧性右髋臼骨折松解修复重建；右股骨大粗隆后半截骨；同种异体骨植骨、骨盆陈旧性骨折切开复位内固定；髋臼髂股、坐股軔带修复重建术。

患者入手术室后常规监测心电图、血压、心率（HR）和血氧饱和度，开放两条上肢静脉通路。麻醉诱导后气管插管行机控呼吸，静脉输注平衡液、万汶液扩容。桡动脉置管测有创血压（IBP），右颈内静脉置入肺动脉导管鞘管（8F），连接输血加温器。监测鼻咽温度、呼气末二氧化碳分压、中心静脉压（CVP），上半身覆盖变温毯。手术开始后，硝酸甘油控制性降压使IBP维持在105/60mmHg，平均动脉压（MAP）约60mmHg。血液回收机行自体血回收，术中静吸复合全麻维持。手术开始2h后，IBP降至80/50mmHg，立即快速输液、输注红细胞悬液，微泵静脉滴注多巴胺，使MAP维持在60mmHg。手术开始3h后，由于大量出血、渗血，IBP由100/45mmHg突降至12/6mmHg，MAP由61mmHg突降至8mmHg，HR76/min。手术暂停，纱布垫填塞压迫止血。两条静脉通路同时加压快速推注红细胞悬液、血浆、血小板；一条静脉通路（另一条是颈内静脉）快速交替输注平衡液和万汶液。微泵静脉滴注多巴胺、去甲肾上腺素，4min后IBP升至105/50mmHg、MAP升至61mmHg，HR92/min。根据CVP、出血量、尿量持续加压输血、输液，保持MAP不低于60mmHg。输血加温器和变温毯保暖，鼻咽温度约36.0°C。静脉滴注甲泼尼龙、血凝酶和呋塞米。进行动态血气分析，纠正酸碱紊乱，补充钾、镁及钙离子。维持适度麻醉深度，手术继续进行。术中失血量约14000ml，尿量3500ml；输注自体血4000ml，异体红细胞悬液5200ml，血浆2400ml，血小板20U，平衡液4500ml，万汶液3500ml。手术约9h后顺利结束，患者生命体征平稳，送重症监护病房，术后恢复良好。

本例为高能量损伤复杂髋臼骨折术患者，骨盆骨折类型罕见，选择重建手术，恢复髋关节解剖结构。该手术复杂、创伤大，术中出血、渗血多，麻醉管理较为困难。我们体会，围术期麻醉管理应注意：（1）术前制定详细麻醉方案，充分备血，术中行自体血液回收。除常规监测外，还应监测CVPJBP及体温等。（2）建立多条大静脉通道输液，选择颈内静脉置入肺动脉导管鞘管（8F）。麻醉中常常突发大量失血或创面大量渗血致失血性休克，早期扩容、快速输入、容量补足是急救的重要环节。因此，建立快速扩容通道极为重要，配合血管活性药物改善微循环，保证循环功能稳定是麻醉的关键。（3）在第1个50%循环血容量丢失中，最重要的是维持循环血容量。在替换第2个50%循环血容量过程中，常发生稀释性凝血功能障碍，需输入新鲜冷冻血浆。如全部循环血容量被置换，可能发生稀释性血小板减少症，应输入血小板。（4）术中大量出血时，采取以输液输血为主的容量治疗可有效恢复血容量，必要时应采用升压药，以有效纠正休克状态。而后再输血和综合治疗，可保证患者术中安全。在氧供充分情况下，短时间内严重低血红蛋白不一定会对患者产生不利影响。（5）在休克早期应预防心力衰竭，适当应用多巴胺栗注进行利尿处理。（6）术中控制性降压，使用凝血药减少出血、渗血。进行动态血气分析，及时纠正酸碱及电解质紊乱。（7）监测体温，使用变温毯和输血加温器，采用温盐水冲洗等保暖措施。（8）积极实施术后镇痛，减少术后并发症的发生。