儿童用药安全与禁忌
2017-06-05 罗嘉玲、陈楚雄 逸仙药学V
对于这种超年龄禁忌用药，药师需要结合药品说明书、用药指南、教科书等判断用药是否合理，为避免医疗纠纷，药师应与开处方医生确认是否为必须用药，有无替代药品，是否充分做好患者知情同意工作，必要时签署知情同意书，如缺乏循证医学证据，药师应拒绝调配。
案例1
患儿，男，3岁，体重22kg。因急性腹泻，遵医嘱口服庆大霉素缓释片2次/d，40mg/次。用药3次后患儿腹泻治愈，并发现患儿对声音反应迟钝，去医院做听性脑干反应，左耳：85分贝，右耳：95分贝，3个月后发现患儿失聪。最后被诊断为由庆大霉素引起的药物性耳聋。
2005年春节联欢晚会上中国残疾人艺术团表演的舞蹈《千手观音》给观众以强烈震撼，参演的21名妙龄女孩，其中有18位年幼时有相似的经历：因药物致聋，大部分在2岁前使用了氨基糖甙类抗菌药物。
案例2
东莞某患儿(23个月)在使用异丙嗪针剂8毫克肌注后死亡，在法医鉴定中心出具的《鉴定意见书》中，患儿的死因归因为初期医生诊断失误、异丙嗪的使用以及后期抢救不及时。
药品说明书随着医疗实践的积累需要不断修正
关于氨基糖甙类抗菌药物，早在1999年5月卫生部医政司颁布《常用耳毒性药物临床使用规范》已经提出氨基糖甙类抗菌药物6岁以下儿童禁用，但目前大部分氨基糖甙类抗菌药物的说明书并未注明儿童禁用。只有明确指征时，儿童才可使用氨基糖苷类抗菌药物。
异丙嗪也一样，FDA早于2006年4月25日发布告诫如下：所有含盐酸异丙嗪的制剂如糖浆剂、栓剂、注射剂及片剂，因有可能引起致死性呼吸抑制，禁用于2岁以下儿童，《新编药物学》第16版和《马丁代尔大药典》第32版也都注明2岁以下儿童不推荐使用异丙嗪，但目前的异丙嗪药品说明书只是注明小于3个月的婴儿不宜应用本品。
因此，药品说明书滞后、不合理问题值得关注。
关于儿童的年龄界定：
联合国《儿童权利公约》和我国《未成年人保护法》中的规定是0-18岁，医学界以0～14岁的儿童为儿科的研究对象。高等医药院校教材《儿科学》里把儿童年龄分为七个时期：
胎儿期 从卵子和精子结合到出生，约280天
新生儿 出生后到28天内
婴儿期 出生后28天到满一周岁
幼儿期 1-3岁
学龄前期 从3岁到6~7岁
学龄期 从6~7岁到12~13岁
少年期 女孩从11～12岁到17～18岁，男孩从13～14岁到18～20岁
儿童的器官发育不如成人完善，故儿童用药存在种种禁忌
一旦不慎，便很有可能造成严重后果。因此，一定要重视儿童安全用药，明确儿科合理用药的原则，才能避免对患儿的健康造成危害。
儿童用药的一些禁忌
(根据部分药品说明书及相关用药指南整理)
一、抗微生物药物
1、喹诺酮类药物：18岁以下患者禁用。对于吸入性炭疽，左氧氟沙星(可乐必妥)可用于≥6个月儿科患者的治疗。
2、四环素类药物：8岁以下儿童禁用
3、氨基糖甙类药物：说明书未注明儿童禁用，但连续使用易造成小儿听神经和肾功能损害。
4、抗乙肝病毒药物：拉米夫定、恩替卡韦不推荐2岁以下儿童使用本品；阿德福韦酯、替诺福韦酯不推荐12岁以下儿童使用本品；替比夫定儿童和青少年不宜使用。(2015年美国肝病学会指南更新版：慢性乙型肝炎的治疗)。
5、抗结核药物：吡嗪酰胺儿童不宜应用；乙胺丁醇13岁以下患者不宜应用。
4、抗真菌药物：伏立康唑、特比萘芬不推荐2岁以下儿童使用；氟康唑，不推荐用于儿童(除非必须使用而无其他合适药物)；制霉菌素，5岁以下儿童不推荐使用。
5、复方磺胺甲恶唑：小于2个月的婴儿禁用本品
6、小檗碱：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏儿童禁用
7、氯霉素：新生儿及早产儿禁用
二、抗寄生虫药
1、左旋咪唑：2岁以下儿童禁用
2、阿苯达唑：2岁以下儿童不宜服用
三、主要作用于中枢神经系统的药物
1、阿司匹林：不应用于儿童或青少年伴或不伴发热的病毒感染
2、双氯芬酸钠：儿童及青少年不宜使用
3、美洛昔康：不得用于15岁以下儿童
4、塞来昔布：儿童不推荐使用
5、帕瑞昔布：儿童不推荐使用
6、吲哚美辛：14岁以下小儿不宜应用
7、双醋瑞因：不可用于15岁儿童
8、可待因：含可待因的药品12岁以下儿童禁用
9、羟考酮：不推荐18岁以下儿童使用
10、瑞芬太尼：2岁以下儿童不推荐使用
11、布托啡诺：年龄小于18岁患者禁用
12、曲马多：1岁以下儿童禁用
13、哌甲酯：不可用于6岁以下儿童
14、碳酸锂：12岁以下儿童禁用
15、吗氯贝胺：儿童禁用
16、卡比多巴-左旋多巴：18岁以下儿童不宜使用
17、多巴丝肼：25岁以下不宜服用
18、复方双氯芬酸钠：3岁以下小儿禁用
19、帕罗西汀：不可用于小于18岁的儿童或青少年
20、唑吡坦：不应用于18岁以下的患者
21、氟伏沙明：不应用于18岁以下的儿童或青少年
四、麻醉药及其辅助药物
1、依托咪酯：6个月以内新生儿和婴幼儿禁用
2、丙泊酚：1岁以下儿童不宜使用本品
3、丙泊酚中/长链脂肪乳：禁用于16岁以下儿童的镇静
4、阿替卡因：不建议用于4岁以下儿童
5、罗哌卡因：不用于12岁以下儿童
6、左布比卡因：不宜用于12岁以下儿童
五、影响骨代谢药物及钙调节剂
1、阿仑磷酸钠：不适用于儿童
2、伊班膦酸：不能用于儿童
3、降钙素：14岁以下儿童禁用
六、酶类及其他生化制剂
1、注射用糜蛋白酶：20岁以下患者，由于晶状体囊膜玻璃体韧带相连固，眼球较小，巩膜弹性强，应用本品可使玻璃体脱出，故禁用。
七、降糖药物
1、二甲双胍：不推荐10岁以下儿童使用
2、沙格列汀：不推荐儿童应用
3、维格列汀：不推荐儿童和青少年(18岁以下)应用
4、吡格列酮：不推荐儿童使用
5、二甲双胍马来酸罗格列酮：不宜用于儿童
6、那格列奈：不推荐儿童使用
7、瑞格列奈：不建议在18岁以下的人群中使用
8、阿卡波糖：不应使用于18岁以下的患者
八、抗肿瘤药
1、卡铂：一般禁止用于儿童患者
2、托泊替康：不建议用于儿童
3、阿那曲唑：不推荐用于儿童
4、比卡鲁胺：禁止用于儿童
5、依西美坦：不推荐用于儿童
6、来曲唑：不能用于儿童或青少年
九、抗变态反应药物
1、异丙嗪：小于3个月的婴儿体内药物代谢酶不足，不宜应用本品。2岁以下儿童不推荐使用。
2、苯海拉明：新生儿、早产儿禁用
3、氯苯那敏：新生儿、早产儿不宜使用
4、咪唑斯汀：适用于成人或12岁以上的儿童
5、依巴斯汀：适用于2岁以上儿童
十、主要作用于循环系统的药物
1、雷米普利：儿童禁用
2、氟伐他汀：18岁以下患者不推荐使用本品
3、依折麦布：小于10岁的儿童不推荐应用本品
十一、主要作用于呼吸系统的药物
1、美敏伪麻：2岁以下儿童禁用
2、复方甲氧那明：未满8岁的婴幼儿童禁用
3、可待因桔梗： 12岁儿童不宜服用
十二、主要作用于消化系统的药物
1、雷尼替丁：8岁以下儿童禁用
2、奥美拉唑：婴幼儿禁用
3、埃索美拉唑：儿童禁用
4、兰索拉唑：小儿不宜使用
5、泮托拉唑：儿童不宜应用
6、雷贝拉唑：不推荐用于儿童
7、多烯磷脂胆碱：不得用于12岁以下儿童
8、硫普罗宁：儿童禁用
9、柳氮磺吡啶：2岁以下小儿禁用
十三、主要作用于泌尿系统的药物
1、非那雄胺：儿童禁用
2、普适泰：儿童禁用
3、他达拉非：18岁以下者不得服用本品
4、西地那非：不适用于儿童
5、坦索罗辛：儿童禁用
十四、影响血液及造血系统的药物
1、阿替普酶：不适用于18岁以下急性脑卒中患者
2、利伐沙班：18岁以下青少年或儿童不推荐使用
十五、影响机体免疫功能的药物
1、雷公藤：儿童禁用
2、来氟米特(5mg)：不建议小于18岁患者使用本品
3、沙利度胺：儿童禁用
4、羟氯喹：羟氯喹(0.2g)，6岁以下儿童禁用；羟氯喹(0.1g)，不推荐儿童使用
5、雷公藤多苷：儿童禁用
十六、临床各科用药
1、复方地塞米松软膏：小儿避免使用
2、氟替卡松乳膏：禁用于1岁以下婴儿的皮肤病，包括皮炎和尿布疹
3、吡美莫司软膏：2岁以下儿童不建议使用
4、他克莫司软膏：2岁以下儿童不建议使用
5、氢醌乳膏：12岁以下儿童禁用
6、托吡卡胺滴眼液：婴儿有脑损伤、痉挛性麻痹及先天愚型综合征患者禁用
7、西吡氯铵含片：6岁以下儿童不宜使用本品
十七、含苯甲醇药品
以下药品含苯甲醇，禁止用于儿童肌内注射：如地西泮、三磷酸腺苷二钠、多烯磷脂酰胆碱、复方倍他米松、聚乙二醇干扰素α-2a、胺碘酮、曲妥珠单抗、依托泊苷、硫辛酸、长春西汀、甲泼尼龙(40mg)等。
十八、中成药
1、咳灵胶囊：儿童禁用
2、舒肝片：不适用于小儿
3、风湿液：儿童禁用
4、壮腰健肾丸：儿童禁用
5、痰热清注射液：24个月以内婴幼儿禁用
6、辛岑片：婴幼儿禁用
7、伤科接骨片：10岁以下儿童禁服
《药品未注册用法专家共识》中提到：药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，因此，药品超说明书用法在临床实践中不可避免。
在门诊药房，药师偶尔会遇到超年龄禁忌用药处方，比如氢醌乳膏，说明书注明12岁以下儿童禁用，但常有医生用于儿童皮肤色素消除的治疗；
还有羟氯喹、雷公藤多苷等的说明书注明儿童禁用，但有的医生用于儿童系统性红斑狼疮的治疗。
对于这种超年龄禁忌用药，药师需要结合药品说明书、用药指南、教科书等判断用药是否合理，为避免医疗纠纷，药师应与开处方医生确认是否为必须用药，有无替代药品，是否充分做好患者知情同意工作，必要时签署知情同意书，如缺乏循证医学证据，药师应拒绝调配。
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