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【病例分享】排除主要病灶后,患者仍反复发热!布洛芬、对乙酰氨基酚、洛索洛芬都没用

2018/4/2 作者:江山   来源:医脉通 我要评论2
Tags: 病例  发热  用药  
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导读

为什么我选择了医生这条路,一方面是生活所需,另一方面是我深深地爱着这个职业。
 
虽然目前医患关系恶劣,但工作中仍有无数让人感动的细节。就好比我身边的这块巧克力,看起来黑糊糊的,没有任何特色,如果我不说,你肯定猜不到这是从加拿大带回来的进口货,自然不是所有进口货都是好东西,但这块巧克力,于我而言是非常宝贵的。因为它是一个患者家属送给我的礼物,代表着患者及家属对我们的信任,对我们的感激,以及对我们的友善。

这是一位80岁的患者,因病重转入ICU,考虑是重症肺炎、呼吸衰竭,经过气管插管、机械通气、抗感染等治疗,病情有所好转,我们给予撤离了呼吸机,但准备拔除气管插管时患者又出现发热、呼吸氧合不好,遂重新上了呼吸机。
 
半个月内,患者反反复复发热,原因不十分明确。没发热的时候各项指标没有异常,一旦发热,呼吸氧合情况便不乐观,所以一直无法脱离呼吸机。而且他的发热是没有规律的,但一般不超过39°C。


到底什么原因导致的发热呢?
 
第一,我们从最常见的发热原因开始排查,是肺部感染没控制好导致的发热?看起来并不像,自从患者使用抗生素后,感染指标一直下降,而且复查床边胸片也提示肺炎吸收好转。为了进一步确认,还给予患者做了胸腹部CT,证实了肺炎是好转的。
 
第二,那会不会是别的感染灶呢?比如泌尿道、消化道感染?貌似也不支持,尿常规、尿培养结果没有明显异常,腹部B超、CT也没有见到尿路结石、胆囊结石、胆囊炎、胰腺炎等,全身皮肤也没有明显破溃感染迹象。那导管相关性感染呢?比如深静脉导管?通通拔掉后,留取导管尖端培养,都是阴性的。
 
第三,除了普通感染,那反复发热还需要考虑结缔组织方面的疾病,于是我们做了风湿免疫方面的检查,各项指标没有明显异常,患者既往也没有相关病史,暂时也已将其排除。
 
第四,考虑为恶性肿瘤导致的肿瘤性发热。患者10年前被诊断结直肠癌,并且接受了手术治疗,术后恢复良好。但本次复查的胸腹CT没有明显的复发迹象,而且肿瘤标志物没有明显升高,粪便潜血也是阴性的,实在没有更多的证据去支持恶性肿瘤复发这个可能性。
 
为了找到发热的原因,我们还请了相关科室会诊,但也以失败而告终。最后考虑是否有药物热可能,于是我们把可能的药物都停了一遍,还是反反复复发热,事情发展到了很严峻的地步。
 
眼看着患者天天发热,而且病情的发展就跟游击战一样,我们给予冰敷或者使用布洛芬后,他便会退热,可没两盏茶功夫,这体温又会升上来,实属让人纠结。
 
更严重的是,患者一天比一天衰弱,眼神失去了灵光,臀部也逐渐出现了褥疮。每天查房时,他都是对着我有气无力地摇头,似乎知道了自己接下来的命运,这让我很痛苦。每天患者家属探视时,都会唱儿歌给他听,起初他听着听着还会笑,而后来,他似乎开始淡漠了这一切。

我们拼命地讨论,拼命地查资料,到底下一步该如何进行治疗,但仍没有头绪。
 
难倒真的就这样眼睁睁地看着他离去吗,我内心是不安的。我不想就这样放弃,患者家属也不想因此放弃,我们必须做点什么。

继续查找资料
 
思来想去,目前很有可能还是肿瘤性发热这个原因,但如何去证实呢?突然像一口老钟敲醒了我,为什么一定要去找证据支持它是肿瘤性发热呢,如果我们针对肿瘤性发热去治疗,若有效,那就表示正确;若无效,再寻找其他原因。
 
翻阅了一本肿瘤学专著,提到了肿瘤性发热这个诊断,该作者认为肿瘤性发热有时候很难去鉴别,但“萘普生”这个药有奇效。如果是肿瘤性发热,萘普生就会起到退热效果的作用;如果是其他原因引起发热,那么反之。
 
我似乎抓到了救命稻草。
 
由于医院没有萘普生这个药,我唯有叫家属去外面药店购买。当他女儿把两盒萘普生带回来时,她望着我,似乎在问,“这个药会有效果么?”我没敢给她太大希望,只能说,“试试吧。”好在她们很信任我们,这点让我莫大感激。
 
故事情节就这么被华丽地逆转了。
 
患者服用萘普生第二天,体温开始下降,我告诉他女儿,“再等等。”第三天,患者病情终于有了好转,精神也开始恢复,视频探视时,家属看到患者对他们招手,热泪盈眶。第五天,体温单上几乎是一条平缓的直线,我们兴奋无比。第七天,患者终于脱机、拔管了。
 
很快,患者成功转出ICU,回到了普通病房。那一天,老伴和女儿拥在他胸口上,痛哭了起来,对我们连声感谢。
 
那一瞬间,作为一名医生,你会觉得没有什么比这个时刻更幸福了。

患者最终是不是肿瘤性发热呢,我们不敢确定,但可以肯定的是,他使用萘普生后,直到出院病情一直很稳定。那段时间我非常迷恋萘普生,它是我们所有人的救命恩人,是最大的黑马,是决胜的武器。
 
无独有偶,半年后我们又接管了一例类似的肿瘤患者,也是反复发热,历史惊人的相似,先是使用各种抗生素,无效后回归到肿瘤性发热,使用萘普生后,立即扭转局势。
 
为什么不是布洛芬,为什么不是对乙酰氨基酚,为什么不是洛索洛芬这些非甾体抗炎药?他们都属于同一类型的药物,但是唯独萘普生有天生神力,关键时刻能“起死回生”,这是为什么呢?
 
经查阅资料,目前我们尚未确切为什么萘普生会对肿瘤性发热有如此独到的作用。肿瘤性发热毕竟只是一个排除性诊断,若肿瘤(现有肿瘤或既往有肿瘤)患者出现发热,我们首先还是需要考虑感染治疗,当效果不好时,不要执意地认为是抗菌谱不够广、抗菌力度不够大导致的反复发热。但也不建议舍弃抗感染治疗而直接认为是肿瘤性发热,更合理的治疗办法应该是一边抗感染,一边寻找别的可能性,正所谓“骑驴找马”,双管齐下甚至是三管齐下才会有出路,毕竟每个患者都不会按照课本来生病,需要我们警惕,同时也需要我们经验的积累,才能更顺利地解决问题。
 
我希望大家看了这篇文章之后,关键时刻能想起萘普生这匹黑马,其貌不扬,但特定情况下能气吞山河、决胜千里。
 
我之前有分享过这个病例,但今天看到这块巧克力之后,再回想当时的治疗过程,仍然有很大的启发。正如老主任所说,“对有意思的临床病例进行不定时的回味是让人舒服的,就像好酒一样,日久弥香。”



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张新亮18533112509

好文献.学习学习

(来自:梅斯医学APP)

2018/4/11 7:42:37 回复

张新亮18533112509

好好文献.学习了

(来自:梅斯医学APP)

2018/4/3 6:29:49 回复

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