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美国医生关于脑卒中后使用他汀的思考:可能不是每个人都需要

2017-9-18 作者:佚名   来源:神经医学社区 我要评论1
Tags: 脑卒中  他汀  


在很多医院,脑卒中后他汀的使用已成为一种必做的事情。几乎所有诊断为脑卒中的患者都服用高剂量他汀。当我向医学领导询问这一指导方针时,他们的口头禅是,脑卒中后高剂量他汀的使用是基于证据的。未说出的信息已经很明确:用这种方法。

支持他汀使用的最新研究

最近发表的两项方法学较为薄弱的观察性研究,巩固了脑卒中后他汀使用的地位。

第一项是基于中国台湾管理数据库进行的研究,显示当脑卒中患者停止服用他汀时复发性卒中的发生率更高。第二项是对REGARDS试验参与者的病例信息进行回顾性研究,发现不到半数脑卒中患者被处方他汀,而且卒中带地区的他汀使用情况更糟。

这些文章促使我更仔细地对脑卒中后他汀使用背后的证据进行研究。我发现了一些细微差别的地方。

他汀使用的开端:SPARCL试验

脑卒中后使用他汀这一策略主要开始于SPARCL试验。这项多中心随机对照试验(RCT)测试了一种假设,即每日服用80mg他汀,可以降低脑卒中或TIA患者的致命性或非致命性卒中风险。约4700例患者随机分布在205个中心。

初步结果显示阳性。在近5年的随访中,他汀组和安慰剂组发生致命性或非致命性卒中的比例分别为11.2%vs13.1%。约2%的绝对差异(NNT=50)勉强达到统计学差异(P=0.03)。在次要结局方面,他汀的使用显着降低了复发性心脏事件的风险。然而,事后分析表明,基于不同卒中类型,治疗效果不同:他汀使用与缺血性卒中风险下降相关(HR 0.78, 95% CI 0.66–0.94),但出血性卒中风险增加(HR 1.66, 95% CI 1.08–2.55)。

SPARCL试验的其他6个事实也抑制了人们对脑卒中后他汀使用这一策略的热情:

房颤患者被排除在外;

患者必须是非卧床(ambulatory)才能进入试验;

LDL-C平均基线为133 mg/dL(必须在100–190 mg/dL [2.9-4.9 mmol/L]才能进入试验);

参与者平均年龄为63岁;

治疗群体之间的死亡率没有差异;

受试者在筛查后30天内被随机分配,而不是在脑卒中后立即进行。

这些限制表明,我们至少可以停止并考虑某些脑卒中后患者的高剂量他汀使用。

哪些患者的获益不明?

房颤相关卒中很常见。我经常遇到房颤相关卒中患者——很多没有一点动脉粥样硬化疾病——服用高剂量他汀。这是基于非证据的疗法。

同样,我还看到非常虚弱的卧床老人服用高剂量他汀。我的妻子Staci是一名临终关怀和姑息治疗专家,她表示虚弱的老人应该进食,而不是吃药。她的常识性建议得到了证据的支持——这些患者被类似SPARCL的试验排除在外,因为研究者知道这些患者不会从预防性治疗中获益。

SPARCL试验,与许多心血管RCT一样,纳入更年轻的患者。这些结果能否适用于80~90岁老年人?答案尚不明确。

在SPARCL试验中,主要结局的较小差异为决策制定提供了依据。卒中患者通常住院几天,出院后很快会再次就诊。因此有时间来讨论NNT以及根据他们的情况如何应用,以观察他汀使用是否与其目标一致。

他汀使用时机:立即使用or延迟治疗?

在脑卒中后他汀使用时机方面,SPARCL研究者在卒中事件后数周才将病人随机分组,而不是几分钟。脑卒中事件发生至研究入组的平均时间为84~87天。更重要的是,主要终点的Kaplan-Meier曲线需要一年的时间才能分离。这是讲得通的,因为他汀对动脉粥样硬化产生益处需要时间。

支持卒中后立即使用高剂量他汀的数据比较薄弱。今年3月份国际脑卒中大会上呈现的一项日本RCT研究发现,相比延迟7天进行他汀治疗,早期服用他汀(24小时内)并没有改善患者的神经功能。早期他汀使用的支持者对这些结果进行了批评,理由是该研究纳入的患者卒中严重程度较低,不太可能从中获益。

这是合理的批评,但脑卒中后早期使用他汀的现有证据并不强烈。经常被引用的THRAST研究显示脑卒中急性期服用他汀具有获益,但这是一项非对照观察性研究,几乎没有高水平证据。虽然对70项脑卒中后立即启动他汀治疗的相关研究进行的系统回顾也显示出阳性结果,但作者在结论中指出,这些发现主要由具有偏倚风险的观察性研究驱动。

总结

我强烈支持这样一种观点,即伴有弥漫性动脉粥样硬化和较高LDL-C水平的较年轻的非卧床脑卒中患者,可以从他汀治疗中获益。这些患者的益处不仅表现在复发性卒中预防上,还包括复发性心脏事件。

问题是脑卒中有很多不同的表现方式,而且经常会有与SPARCL试验受试者大不相同的患者服用他汀。这些患者值得深思而不是服从这一策略。

基于证据的脑卒中后护理的明显好处是避免可能的他汀相关副作用。但在我看来,最大的问题是,处方没有帮助的疗法会干扰其他类型护理,比如对康复、饮食、运动、血压控制和抗凝治疗的关注。

脑卒中的恢复很困难,因此避免使用无益疗法显得更难。我们所需要的是一些考虑和证据。



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清风拂面

很好的文章.学习了

(来自:梅斯医学APP)

2017-9-18 23:47:55 回复

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