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又遇长病程患者,这个降糖方案你同意吗?

2019-6-17 作者:卡路里 熊水印   来源:中国医学论坛报 我要评论2
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患者,64岁,2型糖尿病病史19年,身高160 cm,体重65.5 kg,BMI 25.8kg/m2。胰岛素+α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)+DPP-4抑制剂(利格列汀)治疗无法有效控制血糖,来我院就诊。

既往治疗过程

患者于2000年诊断为T2DM,给予降糖药物治疗(具体不详)。

2001年改用精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)。

6年前因身体不适住院,改用“甘精胰岛素+瑞格列奈”治疗。

2017年7月,因血糖控制不佳,改用“门冬胰岛素30(早26U,晚24U)+午餐时阿卡波糖+利格列汀”。

既往患有高血压和高血脂,服用氯沙坦钾和辛伐他汀。

入院后治疗过程

患者因近1月反复空腹血糖8-10 mmol/L,2h餐后血糖10-12 mmol/L,于2018年9月10日入我院治疗。快速末梢血糖16 mmol/L,中餐前15.4 mmol/L,中餐后12.4 mmol/L。

9月11日:

早餐前10.7 mmol/L,餐后16.6 mmol/L;中餐前12.8 mmol/L,中餐后13.5 mmol/L,糖化血红蛋白10.7%。

9月12日:

早餐后16.5 mmol/L,中餐前17.6 mmol/L,中餐后16.1 mmol/L,糖化血红蛋白10.7%。

9月13日:

中餐后13.7 mmol/L。

说明:①因患者入院后需要做各项检查,如评估C肽功能、肝肾功能等,所以9月13日前未调整用药方案,依然给予门冬胰岛素30 早26U、晚24U,午餐时阿卡波糖+利格列汀。②考虑患者病程长,胰岛素用量已达50U,继续加大胰岛素剂量可能导致下一餐低血糖发生,且即使胰岛素加量,患者餐后血糖也不一定能得到有效控制,故没有给予患者胰岛素加量(经查空腹C肽0.69 ng/ml,餐后2h C肽1.65 ng/ml,胰岛素总用量0.8U/kg/天)。③患者先前使用阿卡波糖TID发生过肠梗阻,故给予阿卡波糖QD。

思考:

该名患者病程长,且BMI偏高,合并肥胖。如果大量使用胰岛素,则可能进一步增加患者体重,增加胰岛素抵抗,β细胞功能下降,而且容易发生低血糖,使得血糖无法得到很好控制。面对这一治疗困境,如何为患者调整治疗方案?

治疗分析

1. 西格列汀改善胰岛β细胞功能

荟萃分析显示,西格列汀治疗糖尿病可改善患者β细胞功能指标。



2. 西格列汀减少胰岛素使用剂量

随机、双盲、安慰剂对照研究显示:与胰岛素增量相比,西格列汀联合胰岛素显著降低2型糖尿病患者的HbA1c和空腹血糖,同时减少每日胰岛素剂量,HbA1c达标率提升85%。





此外,与胰岛素增量相比,西格列汀联合胰岛素治疗的低血糖发生率低15.5%。

3. DPP-4酶的抑制率高且持久有效
DPP-4酶的抑制率中,西格列汀的酶抑制率达到97%,且持久有效,能够平稳控制全天血糖。证据显示,西格列汀降糖化血红蛋白的幅度最高达0.9%。

4. 西格列汀不增加低血糖风险和体重

DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活,使内源性GLP-1的水平升高,GLP-1与GLP-1受体结合,激活CAMP-PKA信号通路,放大葡萄糖的促泌作用。也即,DPP-4抑制剂通过GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素合成从而增加胰岛素的分泌,并同时抑制胰高糖素的分泌。因此,西格列汀导致低血糖发生的风险很低,也不增加体重。

5. 西格列汀具有与胰岛素联合使用的适应症

DPP-4抑制剂联合胰岛素其作用机制针对2型糖尿病的核心病理改变,同时兼顾α细胞调控和β细胞保护。基于循证证据,西格列汀已获批与胰岛素联合使用的适应症(利格列汀尚未获批此适应症),用药有据可依,安全性更高。

用药方案调整

直接用西格列汀替换掉利格列汀和阿卡波糖。

调整后患者血糖变化
2018年9月14日:

早餐后10.5 mmol/L,中餐前10.1 mmol/L,中餐后7.3 mmol/L。改变用药方案为门冬胰岛素30+西格列汀后,患者凌晨3点出现低血糖(经测2.9 mmol/L)。此时胰岛素用量:门冬胰岛素30 早26U,晚24U。

2018年9月15日:

早餐后16.1 mmol/L,中餐前12.6 mmol/L。此时胰岛素用量:门冬胰岛素30 早24U,晚16U。

2018年9月16日:

早餐前10.6 mmol/L,早餐后16.1 mmol/L,中餐前14.5 mmol/L。此时胰岛素用量:门冬胰岛素30 早24U,晚16U。

2018年9月17日:

早餐后15.1 mmol/L,中餐前15.4 mmol/L,中餐后12.7 mmol/L。此时胰岛素用量:门冬胰岛素30 早24U,晚14U。

2018年9月20日:

晚餐后血糖6 mmol/L,患者主诉有心慌症状,门冬胰岛素30减量。

2018年9月23日:

中餐前6.7 mmol/L,中餐后8.3 mmol/L。此时胰岛素用量:门冬胰岛素30 早24U,晚12U,继续使用西格列汀。

2018年9月24日出院:

出院治疗方案:西格列汀+门冬胰岛素30 早24U,晚12U。

2019年1月:

患者回院复诊,测糖化血红蛋白为7.7%。

治疗总结

西格列汀改善β细胞功能,减少胰岛素使用剂量。该名患者使用胰岛素+西格列汀方案后,全天胰岛素剂量由50U减为36U,使用量下降28%。

西格列汀具有较高的酶抑制率,达97%,有效降糖,糖疗效持久。

西格列汀不增加低血糖风险和体重。

西格列汀与胰岛素联合使用适应证已获批,联合使用有据可依,安全性更高。



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130****4638

学习了,谢谢分享。

(来自:梅斯医学APP)

2019-6-19 6:57:00 回复

深海的鱼

学习学习学习

(来自:梅斯医学APP)

2019-6-18 6:46:16 回复

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