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年仅30无三高 已脑梗2次

2019-2-14 作者:宿英英   来源:危重神经疾病病例研究 我要评论2
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30岁女性,因“眩晕,呕吐3天”入院。少年时开始有肌无力表现,青年时曾发生1次扣带回脑梗死。本次刚刚进入中年,再次发生小脑梗死。整个10余年病程中具有持续肌无力和反复脑卒中。该女性并无三高,年纪轻轻已发生2次脑梗死究,究竟患有何病?

一、病历摘要

患者女性,30岁,河北人。主因“眩晕,呕吐3天”于2006年5月25日入院。患者于3天前突感眩晕伴呕吐(非喷射性),视物成双,耳鸣,左侧肢体无力加重,不能持物及行走,左侧偏身麻木。当地医院头颅CT扫描未见明显异常(图1),按椎基底动脉供血不足予以盐酸培他定静脉输注治疗。次日头痛明显,即刻行头颅MRI检查,显示右小脑半球梗死(图2)。病后第3天收入我院神经内科重症监护病房。


图1头颅CT(2006‐05‐22,发病当天):未见异常

既往无高血压病、糖尿病史。无肝炎和结核等传染病史。曾有磺胺、庆大霉素、青霉素过敏史。13年前无明显原因出现双下肢无力,表现为行走吃力,身体前倾,易跌倒以及登高抬腿困难,尤以上下楼时明显。症状时轻时重,休息后缓解,劳累后加重,但无明显晨轻暮重现象。有时双上肢亦感无力,但从未诊治。4年前突发言语不清,左侧肢体无力,不能持物和行走。头MRI检查提示扣带回区脑梗死。经治疗言语恢复如常,遗留左侧肢体轻度无力,可生活自理。当年于北京某医院行头MRI检查,显示右侧脑室体部片状异常信号,T2WI呈高信号(图3),进一步行脑梗死病因学检查,结果提示:血、尿常规、血糖、胆固醇、甘油三酯、肾功能均正常,梅毒反应素试验、抗可提取性核抗原抗体(ENA)、抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(c‐ANCA)阴性,补体C3、C5正常,狼疮抗凝物、红细胞沉降率、C反应蛋白,血同型半胱氨酸正常,腰椎穿刺脑脊液压力105mmH2O,常规、生化正常,IgG合成率正常,寡克隆区带阴性,神经节苷脂抗体阴性。颈部血管彩色多普勒超声、经颅多普勒超声、超声心动图均未见异常。但谷氨酸氨基转移酶,天门冬氨酸氨基转移酶,肌酸激酶,羟丁酸脱氢酶等各种血清酶水平明显增高,运动后血乳酸水平显著增高。肌电图检查可疑肌源性损害,单纤维肌电图检查Jitter轻度增宽,证实为肌源性损害。肌活检光镜发现肌纤维内酸性磷酸酶活性明显增高(酸性磷酸酶染色),空泡样变纤维多为Ⅱ型纤维(三磷酸腺苷染色)。肌活检电镜发现肌原纤维结构、肌原纤维间和肌浆膜下糖原颗粒明显增多;膜性空泡内充满糖原颗粒;小灶性肌原纤维破坏,并由糖原颗粒、囊性结构和溶酶体代之;间质细胞内糖原堆积。故诊断为Ⅱ型糖原累积病。曾服用维生素治疗,但效果不佳。


图2头颅MRI(2006‐05‐23)

两侧大脑半球左右对称,中线结构居中。右侧小脑半球可见片状异常信号影,T1WI呈低信号(a),T2WI(b、d)、FLAIR(c)呈高信号,病变累及小脑蚓部,无明显占位效应。右侧侧脑室较对侧扩大,双侧侧脑室旁可见晕状异常信号,T2WI(e)高信号

入院时体格检查:T36℃,P75次/分,R21次/分,BP135/97mmHg。心肺腹检查未见异常。神经系统检查∶意识清楚,精神状态、情感反应、认知功能和理解判断正常;无失语及构音障碍;可疑颈抵抗,Kernig征及Brudzinski征阴性;双眼向左侧凝视,向右侧可见水平眼震,余脑神经未见异常;左上下肢肌力Ⅳ级,右上下肢肌力正常;四肢肌张力正常,腱反射正常,病理征未引出;指鼻试验和跟膝胫试验稳准;左侧偏身针刺觉减退,深感觉正常。发病以来精神食欲差,睡眠增多,二便正常。


图3头颅MRI(2002‐03‐07):右侧脑室体部上扣带回T2WI呈片状高信号

入院后诊断为小脑梗死,Ⅱ型糖原累积病。给予抗凝(低分子肝素)、抗血小板(奥扎格林钠)、降脂(辛伐他汀)、脱水降颅压(甘露醇、甘油果糖)等治疗,10天后血压稳定于110/70mmHg,症状明显好转。进一步检查包括:①脑血管影像学检查:头颅MRA未见异常(图4);②凝血功能检查:除纤维蛋白原(2-4g/L)轻度增高(4.85g/L)外,凝血酶原时间、凝血酶时间和部分活化凝血酶原时间均在正常范围内;③血生化检查:多种血清酶增高,血脂增高,尿酸下降(表1)。


表1血生化检查
 

图4头颅MRA(2006‐05‐23):未见明显异常
 

图5头颅MRA(2006‐06‐08)

基底动脉、两侧颈内动脉颅内段、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉以及大脑前、后交通动脉显示尚可,血管(血流)形态未见明确异常改变

二、病例特点与分析

(一)病例特点

1﹒青年女性,急性起病。

2﹒主要症状突发眩晕、呕吐、耳鸣、视物旋转及复视,后枕部疼痛,左侧肢体无力加重,左侧偏身麻木。

3﹒主要既往史为肌无力13年、扣带回脑梗死4年,经肌活检诊断为Ⅱ型糖原累积病。

4﹒主要阳性体征为双眼向右凝视障碍,右视水平眼震,左上下肢肌力4级,左偏身痛觉减退。

5﹒主要辅助检查结果为右小脑半球梗死;血清酶增高和血脂轻度增高。

(二)病例分析

1﹒定位分析

患者左侧中枢性轻偏瘫,提示右侧皮质脊髓束受损;左侧偏身痛觉减退,提示右侧脊髓丘脑束或上行至皮层的纤维受损。双眼球向右侧凝视障碍,与左侧中枢性偏瘫和偏身感觉障碍呈交叉性,故提示右侧脑桥侧视中枢受损。双眼右视水平眼震以及眩晕、呕吐、视物旋转等症状提示前庭神经核或其联系纤维受损。后枕部疼痛与后颅凹脑膜、血管、神经结构损伤有关。上述损害结构提示病变位于后颅凹,特别是脑干的脑桥部,但影像学检查仅显示右小脑半球病变,脑桥内并无病灶,故推测脑桥损害为受小脑病变影响所致。

2﹒定性分析

①Ⅱ型糖原累积病(儿童型):患者13年前四肢无力,4年前脑梗死,北京某医院的一系列病因学检查结果是血清酶(谷氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶、羟丁酸脱氢酶)异常增高;肌电图提示肌源性损害;肌肉活检主要可见肌纤维内酸性磷酸酶活性明显增高,Ⅱ型肌纤维空泡样变以及肌原纤维结构、肌原纤维间和肌浆膜下糖原颗粒明显增多,由此诊断为Ⅱ型糖原累积病。患者本次起病为卒中样,影像学检查提示右侧小脑半球缺血性改变,故临床符合急性小脑梗死诊断。根据患者起病年龄较轻(30岁),患有Ⅱ型糖原累积病,曾有1次脑梗死病史,且无其他脑血管病变基础,故本次脑梗死仍归因于Ⅱ型糖原累积病的脑血管病变;②线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)综合征:多在40岁以前发病,常有肌无力和脑卒中表现,此外还可有癫痫发作,智力低下、神经性耳聋等。头颅CT或MRI显示以枕叶主的脑软化,病灶范围与主要脑血管分布不一致。化验检查发现血和脑脊液中乳酸及丙酮酸增多。最终确定诊断取决于肌活检病理学检查。本例患者具有肌无力和脑卒中病史,曾运动后血乳酸水平增高,与MELAS综合征很相像,但患者的脑梗死(扣带回和小脑半球)病灶与主要脑血管分布一致,多次血清肌酶增高以及肌活检证实糖原累积表现,故可排除MELAS综合征。

三、文献复习

Ⅱ型糖原累积病(glycogen storage disease typeⅡ,GSDⅡ)又称酸性麦芽糖酶缺乏症(acid maltase deficiency,AMD),属于常染色体隐性遗传性疾病,由于染色体17q23225上编码酸性麦芽糖酶的基因异常,造成溶酶体内的酸性麦芽糖酶缺乏,糖原不能被分解,堆积在溶酶体和胞质中,引起溶酶体的增生和破坏,细胞结构和功能障碍,病变主要累及骨骼肌。临床上根据发病年龄分为婴儿型(Pompe’s disease)、儿童型(Hers’disease)和成人型。各型临床表现有所差异。婴儿型出生后不久便表现出严重肌张力低下,并在1岁内死于心脏或呼吸功能衰竭。儿童型和成年型较为良性,症状仅限于骨骼肌,临床上类似于肢带型肌营养不良或多发性肌炎。20~30岁的成人型表现为肢带肌肉力弱,数年后出现呼吸困难,因呼吸衰竭而死亡。肌肉活检和肌电图以及化验检查可提供诊断证据。如电镜下可见肌细胞的肌浆内有大量糖原颗粒聚集,特别是肌膜下明显;肌原纤维之间和肌丝之间可见糖原聚集,糖原游离在肌细胞内。在肌纤维萎缩时,可见纤维消失处较多糖原颗粒充填,亦可见到玫瑰花型糖原颗粒;细胞器移位、受压、并被糖原颗粒代替;线粒体增多、肿胀、空泡化。少数患者肌纤维坏死,间质纤维结缔组织及脂肪组织增生。肌电图显示一般肌源性损害特特点,而无神经源性异常。化验检查提示多项血清酶异常增高。虽然GSDⅡ主要累及骨骼肌,但已有数例中枢神经系统受累的报告。DiMauro曾对一例成人型GSDⅡ患者进行尸检,发现形态学的异常仅限于肌肉组织(肌肉空泡化),然而不仅肌肉,肝和脑组织的酸性麦芽糖酶活性仅是正常的6%,从而说明除肌肉病变外其他器官亦可受累。

Sahin M等研究证实青少年和成人型GSDⅡ除了骨骼肌受累外,颅内血管表现为弥漫性动脉梭形动脉瘤,尤其是基底动脉系统。电子显微镜发现脑血管内皮细胞,包括脉络丛的毛细血管内皮细胞因糖原沉积而扩大。Braunsdorf报道一例已证实为Ⅱ型糖原累积病的患者存在基底动脉梭形动脉瘤、颈内动脉扩张、多发性颅内动脉栓塞。Matsuoka等对一例死于基底动脉瘤破裂的GSDⅡ患者进行尸检,发现脑内动脉和微动脉的中膜平滑肌细胞内广泛空泡样变性,提示平滑肌病变使动脉壁脆性增加,导致动脉瘤形成。Kretzschmar等报告一例GSDⅡ患者,除骨骼肌和肝脏明显受累外,中枢神经系统病变突出,如:①CT扫描可见白质低密度;②MRI检查可见白质高信号(脱髓鞘改变);③神经病理学发现血管壁细胞空泡样变,小动脉或大动脉壁细胞空泡大小不一;动脉壁的部分间充质细胞和平滑肌细胞含有空泡,并充满PAS阳性的颗粒状物质;电子显微镜显示颅内大动脉内膜平滑肌细胞、小动脉和毛细血管的间充质细胞溶酶体和胞浆内含有自由糖原。这些局部的糖原沉积可导致严重的细胞损害以至坏死,而血管壁的细胞损害将致颅内多处小动脉瘤形成。此外,神经细胞和非神经细胞也可受累。脊髓前角细胞和脑干运动神经核(神经细胞)内糖原累积最为明显,而皮层神经元受累最少。大脑皮质、皮层下白质、小脑的星形胶质细胞(非神经元细胞)糖原累积最为显著。少突胶质细胞和施万细胞也有糖原沉积。Araoz超微结构研究表明,周围神经的施万细胞和间充质细胞的胞浆亦有糖原颗粒沉积,施万细胞亦含脂质空泡。尽管大多数髓鞘是正常的,但髓鞘内折部位含有充满糖原的施万细胞突起。神经滋养血管的间充质细胞、神经内膜的成纤维细胞亦有胞浆糖原大量沉积。总之,儿童及成人型GSDⅡ不仅可累及骨骼肌,还可损害脑血管、神经细胞、非神经细胞以及周围神经,并出现相应的临床症状。

四、危重疑难点分析

本例患者少年时开始有肌无力表现,青年时曾有1次扣带回脑梗死,本次刚刚进入中年再次发生小脑梗死,整个十余年病程中具有持续肌无力和反复脑卒中两大特点。经多项脑血管相关检查排除了常见的脑血管疾病,经肌电图和肌活检检查证实为Ⅱ型糖原累积病。Ⅱ型糖原累积病为少见疾病,该病不仅仅累及骨骼肌,还可损害脑血管壁细胞以及其他神经组织,引起相应的临床症状体征。因此,对于青少年发生的脑卒中,特别是伴有其他神经系统损害的患者须认真进行病因排查。相关化验检查(如血清酶等)可提供具有参考价值的线索。但最后的确诊依据仍然是病理检查。由于脑组织活检取材比肌活检困难,故后者在临床上的应用更为广泛。



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jyzxjiangqin

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2019-3-7 18:08:11 回复

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