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膀胱阴道瘘修补术

2016-3-6 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0

膀胱阴道瘘修补术

(repair of vesicovagina fistula)

  [病因]

  手术、分娩、放射治疗及外伤时损伤膀胱。临床表现为阴道不断流尿。瘘孔可位于膀胱三角区或膀胱底部(图1)。

图1 瘘口位置

  (一)经阴道修补术

  [适应证]

  适用于绝大部分膀胱阴道瘘,尤其是较低位瘘道者。

  [麻醉方法]

  1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

  2.气管内插管全身麻醉。

  [手术时机]

  1.外伤所致膀胱阴道瘘应立即进行手术。

  2.手术或产伤所致的膀胱阴道瘘,应在2个月后才能考虑行瘘孔修补术。

  3.阴道癌或宫颈癌放疗后发生的瘘孔,应在停放疗后6~12个月才可手术。

  4.生育年龄患者,手术宜在月经后5~7天进行。

  [术前准备]

  术前3天清洁阴道和使用肠道抗生素。

  [手术步骤]

  经阴道修补术有两种术式。

  切除-分离法 适用于各种大小的瘘孔,最常用。

图2 俯卧位

  1.体位及消毒 取截石位,暴露困难者可取俯卧位(图2)。常规消毒外阴及阴道。

  2.暴露术野 将小阴唇缝合固定在大阴唇外侧皮肤上,以阴道拉钩暴露瘘孔,用宫颈钳牵引宫颈,用金属导尿管探查瘘孔,了解其大小、部位、数目及有无瘢痕(图3)。

图3 探查瘘孔 图4 切口

  3.切口 于尿道口下方,沿中线切开阴道前壁,切口深度不超过达粘膜层为度(约0.3cm)。沿瘘孔边缘作环形切口,并沿阴道前壁中线向上下延长(图4)。

图5 分离阴道壁 图6 分离后所见瘘孔和膀胱壁

  4.分离阴道壁 沿切口于阴道壁与膀胱壁间隙进行分离(图5),分离宽度约2cm,牵拉阴道壁暴露瘘孔和膀胱壁(图6)。

图7 修剪瘘孔周围疤痕

  5.瘘孔边缘处理 一般孔缘不需修剪,因修剪后瘘孔变大,增加缝合张力。但如果组织有富余,且瘢痕硬而多,可作适当修剪(图7)。

  6.缝合瘘孔 分三层缝合,即膀胱壁两层、阴道壁一层。

图8A 膀胱壁第一层缝合正面图 图8B 膀胱壁第一层褥式侧面图

  ⑴第一层缝合 采用减少张力的横行褥式缝合,针距约0.5cm。仅缝肌肉和筋膜层,而不穿过膀胱粘膜以免术后发生缝线结石(图8A、图8B)。

  ⑵第二层缝合 仍采用间断褥式缝合,缝合缘距第一层约0.5cm,缝针应与第一层缝针错开(图9)。

图9 膀胱壁第二层缝合 图10 缝合阴道壁

  ⑶第三层缝合 间断缝合阴道壁。缝合方向与膀胱缝合方向垂直或平行均可,以张力小为宜(图10)。如阴道粘膜张力较大,亦可开放不缝合。

  7.试漏 完成第二层缝合后,以美蓝稀释液60~100ml注入膀胱,速度要慢,以免压力大使液体漏出。如有漏液者,相应位置再加缝针。

  8.阴道内置纱条 术毕留置导尿管,阴道塞纱条。术中出血较多者,应在手术结束时即用无菌生理盐水将膀胱冲洗干净。

  高位阴道闭合术主要用于子宫切除后,阴道残端的高位膀胱阴道瘘。

  1.切除瘘孔周围的阴道粘膜 距瘘孔边缘约1~2cm,环形切开阴道粘膜,剥离瘘孔周围粘膜至瘘缘切除之(图11)。

图11 环形切开阴道壁粘膜及分离 图12 高位阴道闭合缝合

  2.缝合阴道前后壁 将阴道前后壁对合间断缝合,有时需再缝一层加固(图12)。

  [常见失误分析]

  1.组织缝合张力大 为减少缝合瘘孔时的张力,必须将瘘区的膀胱壁分离,使切口缘疏松。但过多地分离膀胱壁组织,会影响血供,导致缝合口愈合不良。一般采用双层缝合膀胱壁,如双层缝合张力过大,则可缝一层。此外,可将阴道壁粘膜缝合切口线与膀胱的缝合线垂直以减少张力。

  2.缝合口血供不良 除采用减张褥式内翻缝合外,还应注意瘘口的缝合针距不能过密,缝线不能拉得过紧。

  [术后处理]

  1.保持尿液引流通畅,留置导尿管10~14天 期间如发现阻塞,应尽快用生理盐水或1‰呋喃西林冲洗尿管,必要时更换尿管。拔尿管后第1天,应嘱病人每2小时排尿一次,因排尿间隔时间过长,可致尿潴留,易使伤口裂开。

  2.冲洗膀胱 术后一般不需冲洗膀胱。但应输液3~5天,之后嘱病人多饮水,保持较多尿量。有尿道膀胱感染者,以1/4000呋喃西林500~1000ml冲洗膀胱。

  3.体位 在可能的情况下,尽量保持向无瘘孔侧侧卧位。

  4.抗感染 术后3~5天应用抗生素,同时口服小苏打0.3~0.5g,每日3次,以碱化尿液。

  5.清洁外阴 每日清洁1次。

  6.排便 术后应保持大便通畅,避免大便用力而影响伤口愈合。

  7.漏尿的处理 若术后2~8天发现漏尿,嘱患者向无瘘孔侧侧卧位,抗炎治疗,保持尿管通畅,延长留置尿管时间至18~20天,部分患者漏尿可渐消失。

  8.其它注意事项 术后3个月内不宜用窥器行阴道检查,并禁止性生活,尤其是行高位阴道闭合术者,以免创面撕裂。术后如妊娠,须行剖宫产,以免已修复的瘘孔再次破裂。

  (二)经腹修补术

  [适应证]

  1.高位膀胱阴道瘘。

  2.瘘孔位于膀胱三角区。

  [麻醉方法]

  同经阴道,膀胱阴道瘘修补术。

  [术前准备]

  同经阴道,膀胱阴道瘘修补术。

  [手术步骤]

  1.切口 下腹正中纵切口或弧形切口。

图13 分离膀胱底反折腹膜 图14 暴露及牵引瘘孔

  2.暴露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近输尿管入口时,可插入输尿管导管,以确定输尿管膀胱壁,显露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近输尿管入口时,可插入输尿管导管,以确定输尿管位置,避免损伤。在瘘孔左右边缘的膀胱壁处,各缝一针线,便于牵引(图14)。

  3.分离瘘孔 沿瘘孔边缘切开膀胱壁,在膀胱壁和阴道壁之间作潜行分离,距瘘孔缘约2cm(图15)。

图15 分离瘘孔 图16 剪去瘘孔边缘瘢痕

  4.切除瘘孔 沿瘘孔边缘剪去瘢痕组织(图16)。

  5.缝合阴道壁 用可吸收线纵向全层间断缝合阴道壁(图17)。

图17 缝合阴道壁 图18 缝合膀胱壁肌层

  6.缝合瘘口处膀胱壁 用可吸收线分两层横行间断褥式缝合膀胱肌层(图18)和粘膜(图19)。

图19 缝合膀胱粘膜 图20 缝合膀胱壁切口

  7.缝合膀胱切口 膀胱壁切口用可吸收线,行间断或连续双层缝合,第一层缝合全层,第二层加固(图20)。

图21 自膀胱切口引出尿管

  8.膀胱内置尿管 闭合膀胱壁切口前,置双腔导尿管于膀胱内(图21),自下腹壁引出。并在膀胱两侧放置引流条。

  [术后处理]

  同阴式膀胱阴道瘘修补术。

  (三)阴道-腹式联合修补术

  [适应证]

  复杂的或较大的膀胱阴道瘘,暴露困难,需经阴道-腹部途径才能完成修补手术。

  [术前准备]

  同阴式膀胱阴道瘘修补术。

  [麻醉方法]

  同阴式膀胱阴道瘘修补术。

  [手术步骤]

  1.体位 截石位。

  2.手术操作 对高位、较大的瘘孔,先从阴道分离瘘孔下缘(参考经阴道膀胱阴道瘘修补术),再从腹部经膀胱分离瘘孔上缘(参考经腹部膀胱阴道瘘修补术),然后两组同时进行操作,互相配合进行缝合。



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