“Graves眼病” 越治越重！主治医生该何去何从？
2019-10-09 美娜 医学界内分泌频道
患者41岁男性，于1年前无明显诱因出现多汗、手抖等不适，未诊治。于4个月前患者出现双眼突出、胀痛、结膜充血、复视、视力下降等不适症状，就诊于我科门诊，诊断为“甲亢（Graves病）”，予以患者甲巯咪唑30mgqd，患者一直规律服用药物，症状有所缓解，期间在外院服中药治疗，用药后患者突眼症状加重，于2019年7月复诊，调整甲巯咪唑15mgqd，症状加重。
病史特点
患者41岁男性，于1年前无明显诱因出现多汗、手抖等不适，未诊治。于4个月前患者出现双眼突出、胀痛、结膜充血、复视、视力下降等不适症状，就诊于我科门诊，诊断为“甲亢（Graves病）”，予以患者甲巯咪唑30mgqd，患者一直规律服用药物，症状有所缓解，期间在外院服中药治疗，用药后患者突眼症状加重，于2019年7月复诊，调整甲巯咪唑15mgqd，症状加重。
吸烟20余年、平均10支/日，未戒烟，饮酒史20余年、间断饮酒
查体：血压120/86mmHg，皮肤潮湿，未见黄疸，甲状腺Ⅱ度肿大，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音。双手平举可见细颤，手心有汗。双目炯炯有神，眼球向前突出，左眼突眼度23mm，右眼突眼度22mm；上眼睑挛缩、睑裂宽，双眼不完全闭合；Stellwag征（+）；von Graefe征（+）；Joffroy征（-）；Mobius征（+）。双下肢无水肿。
入院前的甲功变化
入院后相关检查结果
▎甲功：
▎甲状腺B超：
甲状腺体积增大并弥漫性病变。
甲状腺ECT检查：双叶甲状腺弥漫性肿大，符合甲亢。
甲状腺摄碘率检查：甲状腺摄碘率高于正常范围提示甲亢。
▎眼眶CT
双侧眼球突出，双侧上、下直肌及左侧内直肌明显增粗，符合甲状腺相关性眼病；
双侧上颌窦及筛窦炎症。
由上述病史及检查结果，诊断明确“1.Graves病 2.Graves病眼病”。但为什么症状越来越重？该怎么治疗？
首先了解一下“Graves病眼病”
Graves病眼病是免疫功能紊乱所致的，与甲状腺疾病相关的眼病，其发病机制尚未完全清楚，严重者可以影响视力并致盲[1,2]。临床上多表现为单侧或双侧眼球突出，且在年轻女性甲状腺功能亢进 （简称甲亢） 患者中高发，但病情严重者更容易见于男性或50岁以上人群，原因尚不清楚。
Graves病眼病主要病理改变是眼眶软组织和眼外肌的炎症反应。早期淋巴细胞和浆细胞在眼外肌结缔组织中浸润，眼外肌肌内膜的成纤维细胞活化后可分泌氨基葡聚糖 （GAGs） 和胶原，GAGs结合水分后造成组织水肿，成为眼球后组织肿胀的主要原因。在疾病慢性阶段，受累的眼外肌胶原沉积，引起成纤维细胞增殖，纤维增生和脂肪沉积。其基因易感性、关键因子的改变等研究均有不同进展。
▎Graves病眼病主要临床表现：
广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺）
表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼球运动障碍等
严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等
居致盲性眼眶疾病之首
Graves病眼病的严重程度评估（即EUGOGO评估标准）及眼部病变的临床活动性评分（即CAS评分）对其治疗起决定性作用。
▎Graves病眼病活动度的评估：
自发性眼球后疼痛感
眼球运动时伴有疼痛
眼睑充血
眼睑水肿
球结膜充血
球结膜水肿
眼阜水肿
以上各点各1分，共7分， CAS评分 ≧3 为活动性。积分越高，活动度越高。
患者入院前，为控制患者甲亢予以甲巯咪唑30mgqd，但为什么患者症状越来越重了呢？
▎我们考虑以下几点可能导致了这样的结局：
吸烟是Graves病眼病最重要的一个危险因素，既往有研究发现，吸烟者Graves病眼病发病风险是非吸烟者的1.3倍，突眼风险是2.6倍，复视风险是3.1倍，而这个患者整个病程中未戒烟，这会影响治疗效果。
由于甲亢及甲减均会对Graves病眼病造成不利影响,因此,及时纠正甲状腺功能异常并维持其稳定是极为必要的。由该患者病史可知，患者的甲功一直处于不平稳状态，Graves病眼病的患者抗甲状腺药物治疗时需密切观察甲功，患者入院时已出现药物性甲减，该患者未定期复诊。
该患者病程中，外院服中药治疗，具体成分也无法提供，因此不除外院外中药药物里含抗甲状腺药物成分，由此患者甲功变化急剧。
那该患者接下来该怎么治疗?
Graves病眼病的诊治流程
该患者目前EUGOGO评估标准属于中重度，属于活动性。根据2016年欧洲甲状腺学会/欧洲 Graves眼病专家组Graves眼病管理指南推荐的诊治流程，我们选择大剂量糖皮质激素冲击治疗控制病情，予以甲泼尼龙500mg一次，患者眼部不适较前改善，并建议出院后继续甲泼尼龙500mg每周一次，共六周，随后250mg每周一次，共六周（累积剂量4.5g）。
2016年欧洲甲状腺学会/欧洲 Graves眼病专家组Graves眼病管理指南建议，对于多数患者，静脉甲基强的松龙起始剂量500 mg,每周1次,持续6周,随后减至250 mg 每周1 次,持续6周,一个疗程共计12周,累积剂量 4.5 g。尽管,剂量的增加将更有利于临床活动度评分(CAS)及眼部症状的改善,但其不良反应的发生率也相应增加。因此,仅仅是针对病情严重的中重度活动性GO患者,甲基强的松龙推荐以 750 mg 起始,每周1次,持续6周,继以500 mg每周1次,持续6周(累积剂量7.5g)。
需注意的是，近期感染病毒性肝炎、肝功能明显异常、严重心血管并发症、未控制的高血压、精神异常及控制欠佳的糖尿病为激素冲击的禁忌证。治疗期间应每月监测肝酶、血糖及血压。推荐常规使用质子泵抑制剂预防消化道溃疡。此外,在治疗过程中应适当补钙,尤其是对存在多个骨质疏松危险因素的患者。
但对于该患者甲功的治疗，大家持有不同的想法，患者入院前4个月开始予以甲巯咪唑30mgqd，入院前甲功提示药物性甲减，入院后治疗方案调整为甲巯咪唑10mgqd，出院时复查甲功，提示促甲状腺激素水平较入院时高，经讨论，有专家认为甲巯咪唑减量即可，有专家认为甲巯咪唑减量同时用优甲乐，也有专家提议停用甲巯咪唑，用小剂量优甲乐。最终我们决定停用甲巯咪唑1周，并用优甲乐25ug每日一次，1周后复查甲功，嘱患者每周一次我科门诊随访。各位同行，你们有更好的建议吗？
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